Атеросклероз облитерирующий лекций

Облитерирующий атеросклероз. Классификация, клиника и диагностика

Накопленный опыт позволил выявить специфические особенности облитерирующих заболеваний артерий конечностей. Ряд моментов заставляет трактовать эти заболевания как самостоятельные,

где общим является лишь клиника финального периода. К строгому разграничению облитерирующих процессов в периферических сосудах обязывают патоморфологические изменения сосудов, клинические проявления и методы лечения, эффективные при атеросклерозе и оказывающиеся почти бессильными при облитерирующем тромбангиите.

Среди множества классификаций, представляющих больше исторический интерес, наиболее целесообразной для клинического применения следует считать классификацию Фонтейна с некоторыми добавлениями. Согласно ей, в клиническом течении облитерирующих заболеваний различают три клинические формы, четыре стадии и две фазы.

Мы придерживаемся следующей классификации облитерирующих заболеваний магистральных и периферических артерий,

1. Клинические формы:

2. Стадии для всех форм заболеваний:

  • I стадия — начальная;
  • II стадия — перемежающейся хромоты;
  • III стадия — прегангренозная;
  • IV стадия — гангренозная.

3. По степени компенсации коллатерального кровообращения:

  • компенсированная;
  • субкомпенсированная;
  • декомпенсированная.

4. По фазам заболевания:

5. По характеру патологического процесса:

  • сегментарное поражение;
  • диффузное поражение;
  • дистальная форма;
  • многоэтажное (мультифокальное) поражение.

Стадии заболевания часто не зависят от распространенности атеросклеротического процесса. Данные ангиографических исследований не всегда соответствуют клиническим проявлениям. При видимой функциональной недостаточности кровообращения нет выраженных нарушений микроциркуляции и ткани жизнеспособны.

Представленная классификация понятна, проста и дает четкие ориентиры практическому врачу. Несмотря на то что в клинической практике облитерирующие заболевания артерий встречаются довольно часто, процент диагностических ошибок достаточно высокий и колеблется по данным разных авторов от 0 до 25%. Следует отметить, что для атеросклероза во многих случаях характерна бессимптомность процесса, что можно объяснить развитием и раскрытием коллатералей.

Для I стадии облитерирующего атеросклероза характерно ощущение зябкости, похолодания стоп даже в теплую погоду, появление парестезии в виде легкого преходящего чувства жжения, покалывания, тяжесть в ногах, бледность кожи стопы и пальцев, периодически сменяющаяся ярко-розовой окраской.

II стадия характеризуется перемежающейся хромотой и более ранним уставанием одной конечности, неприятными ощущениями в икроножных мышцах, появлением стойкого цианоза пальцев, ангидрозом, огрублением и ломкостью ногтей, гиперкератозом. Имеет место нечеткий симптом плантарной ишемии. Отмечается снижение или отсутствие пульсации на сосудах стоп.

III стадия — усиливается перемежающаяся хромота, укорачивается расстояние, которое больной может пройти без остановки, удлиняются остановки, появляются боли в покое в пальцах стопы и в стопе («прегангренозная стадия»). Мышцы голени атрофируются, кожа истончается, волосы выпадают, появляются трещины на пальцах и в межпальцевых промежутках стоп. Кожа дистальных отделов конечностей принимает мраморную окраску.

IV стадия — перемежающаяся хромота прогрессирует, остановки делаются через каждые 40-50 шагов. Дистальные отделы стопы становятся медно-красного цвета. Появляются отек стопы и трофические язвы. Боли нестерпимые, особенно по ночам. Повышается температура, иногда наступает септическое состояние. Появление гангрены свидетельствует о необратимости процесса, о его распространении за пределы видимого некроза. В этой стадии ради спасения жизни больного необходимо своевременно произвести ампутацию конечности, ибо больные становятся истинными мучениками — не спят из-за болей, принимают характерную позу «куклы», прижимают согнутую в коленном суставе больную ногу к животу, охватив ее руками, и сидят так часами, сдавливая подколенную вену и создавая таким образом застой крови в конечности. При этом боли в какой-то степени смягчаются. Характеризуя эти боли, пациенты говорят, что «в палец воткнули гвоздь или горящий уголек». Боли не снимаются инъекциями морфия и пантопона. Больные измучены, истощены и соглашаются на ампутацию конечности.

Такова классическая картина облитерирующего атеросклероза. Приведенные стадии схематичны. Немало случаев, когда течение процесса не укладывается в схему и начинается стремительное и тяжелое развитие болезни. Это так называемая злокачественная форма (В.Л. Лебедев).

В клинике облитерирующих заболеваний красной нитью проходит симптом боли. Именно этот симптом в различных проявлениях и с различной силой мучает больных, лишая их покоя и сна, расстраивает психику.

Симптоматика облитерирующего атеросклероза сходна с клиникой облитерирующего тромбангиита. Но основная масса больных с облитерирующим атеросклерозом отмечена в возрасте старше 50 лет, хотя иногда симптомы атеросклероза наблюдаются и в более молодом возрасте. Процесс в сосудах при облитерирующем атеросклерозе развивается медленно, благодаря чему смягчается тяжесть недостаточности кровообращения. Для атеросклероза характерно постепенное развитие симптомов. На первое место выступает симптом перемежающейся хромоты. Именно боли, возникающие при движении, заставляют больного обратиться к врачу.

Характерным для облитерирующего атеросклероза в I—II стадии являются отсутствие или незначительные боли в покое. Наиболее ранние признаки заболевания — это повышенная чувствительность к холоду, зябкость и онемение пальцев стоп. Иногда облитерирующий атеросклероз с мало выраженной симптоматикой вдруг проявляет себя бурной картиной с тромбозом магистрального ствола. Для облитерирующего атеросклероза характерно раннее исчезновение пульса на артериях стоп, появление перемежающейся хромоты. С течением времени пульс исчезает и на бедренных артериях.

Среди ангиологов находит широкое признание классификация А.В. Покровского. При I стадии боли в нижних конечностях появляются при большой физической нагрузке, т.е. при ходьбе на расстояние больше 1 км. При II стадии боль появляется при ходьбе на меньшее расстояние. Расстояние в 200 м принято за условный критерий. Если больной проходит обычным шагом больше 200 м, то его состояние определяют как II А стадию ишемии. При II Б стадии больной обычным шагом без боли проходит расстояние меньше 200 м. При III стадии больной без боли может проходить менее 25 м и появляются боли в покое. IV стадия ишемии характеризуется язвенно-некротическими изменениями тканей конечности.

В диагностическом плане следует помнить об облитерирующем тромбангиите, или болезни Бюргера. Это заболевание наблюдается преимущественно в молодом возрасте. Одним из основных симптомов, отличающим его от других заболеваний периферических артерией, является мигрирующий тромбофлебит, при котором поражение поверхностных вен сопровождается всеми признаками воспаления: болезненностью, гиперемией, инфильтрацией тканей. Второй симптом характеризуется наличием пастозности и отека конечности, что свидетельствует о нарушении оттока крови в системе не только поверхностных, но и глубоких вен. Нередко наблюдается острая ишемия в том или ином отделе конечности, особенно в пальцах стоп. Развивающаяся в таких случаях гангрена конечности часто протекает по типу влажной. Именно при этом заболевании наиболее четко на первый план выступают изменения в стенках сосудов воспалительного характера. При облитерирующем тромбангиите процесс начинается с воспаления стенок вен и образования здесь тромбов. Оба эти процесса через центральную нервную систему вызывают спазм периферических артерий.

При всей характерности клиники облитерирующих заболеваний возможны диагностические ошибки. Такие заболевания, как плоскостопие, остеоартрозы, ревматические артриты, старческий остеопороз, пяточные шпоры, тромбофлебит, невриты, спондилоартрозы с вторичным корешковым синдромом имеют аналогичные симптомы и могут скрадывать клинику заболевания артерий.

В 1946 г. Р. Лериш описал 30 случаев хронических тромбооблитерирующих поражений терминального отдела аорты и области бифуркации, что позднее и было названо синдромом Лериша, или «синдромом терминальной аорты». Симптомы, характерные для синдрома Лериша: утомляемость нижних конечностей, слабость в ногах при ходьбе и стоянии, болезненные судороги в икроножных мышцах вначале без перемежающейся хромоты. Начальные боли обычно локализуются в поясничной области и ягодицах, симулируя люмбоишиалгию. Характерным симптомом является импотенция. Пульс на бедренных артериях отсутствует. При окклюзии до уровня отхождения нижней брыжеечной артерии коллатеральное кровообращение осуществляется за счет поясничных артерий. При окклюзии на уровне почечных артерий анастомозы развиваются между системой верхней брыжеечной артерии и геморроидальными через анастомозы дуги Риолана, через системы левой толстокишечной, верхней и средней геморроидальными с нижними геморроидальными артериями. В классических случаях процесс развития заболевания может длиться 5-10 лет без тяжелых симптомов расстройства кровообращения. В других случаях быстро нарастают трофические расстройства кровообращения и развивается гангрена.

В постановке диагноза, определении стадии заболевания и решении вопроса о лечебной тактике при облитерирующем атеросклерозе большую роль играют функциональные и инструментальные методы исследования с применением новейших технологий, о которых было сказано выше.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Источник: medbe.ru

Лечение облитерирующего атеросклероза нижних конечностей

У здоровых артерий ровные и гладкие стенки, кровь по ним течет свободно. При облитерирующем атеросклерозе из-за отложений липидов и холестерина стенки утолщаются, становятся неровными, со временем на них образуются желтые пятна (бляшки), на которых формируются эмболы из фибрина или тромбоцитов. Если бляшек много, сосуды сужаются или полностью закупориваются, что затрудняет или прекращает кровообращение. При облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей лечение чаще всего комплексное, так как сначала необходимо устранить причину, вызвавшую образование бляшек.

Причины развития, факторы риска

От этой болезни страдает примерно 10% населения. Преимущественно это мужчины, возраст которых превышает 50 лет. Основная причина развития – спазмы артерий, которые вызывают:

  • чрезмерные волнения, заботы;
  • отрицательные эмоции;
  • нервные перенапряжения;
  • повышенные показатели артериального давления при гипертонии;
  • интоксикация, вызванное табакокурением;
  • нарушения обменных процессов, вызванные алкоголизмом;
  • нерациональное питание (с преобладанием жирной пищи);
  • пониженные функции половых желез или щитовидной железы;
  • ожирение с повышенной массой тела, сопровождающаяся малоподвижностью.

К факторам риска врачи относят:

  1. принадлежность к мужскому полу;
  2. наследственную предрасположенность;
  3. возраст, превышающий 40 лет;
  4. малоподвижность, вызванную избыточным весом;
  5. ишемическую болезнь сердца;
  6. артериальную гипертензию;
  7. повышенный уровень «плохого» холестерина;
  8. повышенную свертываемость крови;
  9. сахарный диабет.

Основные признаки

Симптомы при этом заболевании могут не проявляться несколько лет, даже в том случае, если артерии полностью закупорены, так как кровообращение может поворачиваться в другое русло, например, на глубокую бедренную артерию.

Самые частые жалобы больных:

  • зябкость стоп и пальцев ног (чтобы согреться, нужно носить теплые носки даже в жару);
  • ощущение жжения или онемения стоп и пальцев, при отсутствии лечения по ночам беспокоят судороги;
  • развивается «перемежающая хромота» – боли в одной или обеих конечностях во время физической нагрузки, например, ходьбе (если закупорены подвздошные артерии или аорта, болят мышцы на бедрах, ягодицах);
  • на поздних стадиях появляются жгучие диффузные мышечные боли, которые усиливаются при плохой погоде или во время изменения положения конечностей, больной может спать только сидя;
  • на последней стадии на голенях, стопах, пальцах образуются трофические язвы или некрозы (атрофируется подкожная клетчатка), способствующие развитию гангрены;
  • кожа ног бледнеет, становится сухой, шелушится, лишается эластичности и волосяного покрова, перестают расти ногти, появляется отечность, температура кожи понижается.;
  • мышцы постепенно атрофируются, ноги худеют;
  • мужчина страдает от импотенции, вызванной нарушением кровообращения в аорто-подвздошной области.

Гангрена развивается, если:

  1. отрывается одна из бляшек, закупоривая артерии, расположенные ниже;
  2. отрываются тромботические массы (назначается немедленное хирургическое вмешательство);
  3. кровообращение настолько слабое, что гангрену вызывают трофические изменения.

Диагностика

Основа диагноза – оценка возрастных изменений и жалобы больного. Трудности возникают чаще всего при обследовании молодых людей. Следующий шаг – проверка плантарного симптома. Человек укладывается в положении лежа, поднимает ноги на 45 градусов, при этом не сгибая их в коленях. Если ноги быстро утомляются, а подошвы стоп и пальцы бледнеют, то сосуды закупорены.

Далее исследуется пульс на тыльной стороне стоп, задних частях лодыжек, в середине бедровой пупартовой связки. Если пульсация ослаблена или совсем исчезла, то врач с уверенностью может сказать, что у больного облитерирующий атеросклероз нижних конечностей.

Большое значение при определении диагноза имеют современные способы обследования:

  • капилляроскопии – помогает точно определить состояние периферических сосудов;
  • осциллограммы определяют интенсивность пульса в магистральных сосудах на всех уровнях конечностей;
  • реовазография – определения состояния артерий в исследуемых областях;
  • артерио- и аортография – определяется уровень и распространенность обтурации (закупорки).

Методы лечения

Лечение облитерирующего атеросклероза – задача не из легких. Результаты полностью зависят от стадии заболевания. Врач должен выбрать медикаменты, положительно действующие на организм в целом, на нервную систему и сосуды.

Так как атеросклероз чаще всего вызывает избыток холестерина, назначаются:

  1. фибраты, снижающие общий холестерин;
  2. препараты на основе никотиновой кислоты, расширяющие сосуды;
  3. статины, прекращающие образование холестерина печенью;
  4. антикоагулянты, разжижающие кровь;
  5. препараты, устраняющие спазмы в сосудах;
  6. медикаменты, улучшающие микроциркуляцию крови.

Все эти средства могут применяться как в виде курсов, так и приниматься постоянно.

Наряду с медикаментозным лечением назначаются физиотерапевтические процедуры:

  • магнитотерапия;
  • СМТ области поясницы (амплитудное воздействие переменного тока);
  • баротерапия (воздействие на конечности повышенного и пониженного давления);
  • озонотерапия.

Не менее важно исключить из жизни человека, страдающего данным заболеванием, все, что вызывает спазмы в сосудах: перегрузки, чрезмерную физическую активность, охлаждение ног, чрезмерное потребление алкоголя, курение.

Положительное воздействие на организм оказывает диета:

  1. без продуктов, которые стимулируют образование холестерина (копченостей, жирного мяса, жирной рыбы, жирных молочных продуктов, сахара);
  2. с продуктами, способными растворить имеющийся холестерин (капустой, грушами, редисом, помидорами, огурцами, смородиной, морковью);
  3. с продуктами, которые выводят все виды жиров из организма (соком столовой редьки или свеклы, нерафинированными растительными маслами, фруктами и овощами, содержащими много клетчатки).

Способствуют выздоровлению так же витамины В2, В6, С, РР и минералы: йод, марганец, кобальт, соли магния.

Более сложный процесс лечения при запущенном атеросклерозе, который проявляется в виде гангрены (сухой или влажной). Первая развивается при вялом течении облитерирующего атеросклероза на голенях, стопах, пальцах. Кожа в этих областях становится коричнево-черной, пораженные области ограничиваются демаркационным валом, состоящим из грануляционной ткани. При подобном развитии возможно стимуляция отторжения организмом пораженных тканей.

Совсем другая ситуация возникает при развитии влажной гангрены, параллельно с которой возникает инфекционные процессы. Некротические, гнилостные ткани не высыхают, начинается их распад и интоксикация организма с повышением температуры тела и тяжелым общим состоянием. Ноги отекают, кожа становится «мраморной». Больной срочно госпитализируется, назначаются средства, устраняющие инфекцию и интоксикацию, улучшающие кровообращение, удаляющие мертвые ткани. В самых тяжелых случаях производится ампутация.

Усиление эффекта народными средствами

Народная медицина для устранения воспалительного процесса рекомендует потребление отваров из красного клевера, донника, корней лопухов, плодов боярышника. Все они готовятся по одной схеме: берется столовая ложка сырья, заливается стаканом воды, кипятится несколько минут, потом настаиваются 20 минут. Принимать отвары нужно по трети стакана 3 раза в сутки перед едой.

Полезны так же аппликации из отвара смеси череды, ромашки, подорожника, зверобоя, шалфея. Столовая ложка сырья заливается стаканом кипятка, настаивается. Больное место на ноге моется теплой водой с мылом, потом на него накладывается марля, смоченная в отваре. На марлю накладывается бумага компрессов, конечность обматывается хлопчатобумажной тканью. Аппликация накладывается на 3-4 часа 2 раза в сутки – утром и перед сном.

Чтобы улучшить состояние кожи, можно натирать ее смесью оливкового и облепихового масла.

Во время лечения атеросклероза важно беречь печень. Для этого следует потреблять отвары из бессмертника или расторопши. Полезно ввести в рацион свежий чеснок, грейпфруты, лимоны, сок персиков, инжир, хурму, чернослив, землянику, репчатый лук, свежие огурцы, помидоры. Самая полезная крупа – гречка (кашу варить из не обжаренной крупы на воде).

Осложнения, прогноз, профилактика

Облитерирующий склероз нижних конечностей способен привести к целому ряду осложнений: непроходимости артерий, ишемической язве на пальцах ног, трофическим разрушениям кожи, гангрене. Прогноз зависит от стадии заболевания, общего состояния больного, наличия или отсутствия сопутствующих болезней, локализации закупорок, наличия или отсутствия коллатерального кровообращения. Самое неблагоприятное течение эта болезнь приобретает у больных с сахарным диабетом.

  • рациональное питание в течение всей жизни;
  • правильное распределение времени на работу и отдых;
  • соблюдение правил гигиены;
  • занятия спортом или гимнастикой;
  • отсутствие стресса дома и на работе;
  • достаточная продолжительность сна.

Начинать профилактические меры следует с диеты. Нельзя потреблять бульоны и супы на них – лучше всего есть холодный или овощной суп. Обязательно потребление кефира, ряженки, других нежирных кисломолочных продуктов. Самыми полезными ягодами считается вишня, черешня, малина и крыжовник.

Важно избегать переохлаждения ног. Например, не нужно зимой ходить в кедах. В то же время ноги не должны перегреваться и потеть. Те, кто страдает сахарным диабетом, должны втирать в ноги инсулин, причем ежедневно курсами по 2 недели.

Источник: healthy2life.com