Ибс. стенокардия напряжения 2 фк история болезни

Стенокардия напряжения 3 ФК

Ишемия – серьезное заболевание сердечно-сосудистой системы, возникающее при недостаточном поступлении кислорода в кровь. Причина ИБС – стенокардия, в свою очередь, возникает вследствие атеросклероза,

то есть снижением проходимости артерий из-за накопления на их стенках холестериновых бляшек. Если приступы стенокардии возникают на фоне усиления физических нагрузок, то принято называть ее стенокардией напряжения.

По тяжести заболевание имеет 4 формы. Первые две сравнительно легкого течения и при соблюдении рекомендаций врача можно вести почти обычную жизнь, лишь исключая серьезные физические нагрузки. Стенокардия напряжения третьей формы причиняет немалое неудобство, человек не всегда имеет возможность выполнять несложную домашнюю работу.

Стабильная стенокардия напряжения 3 ФК

Такая форма заболевания позволяет больному определить начало приступа и принять меры, что позволит предотвратить его или минимизировать симптоматику. Болезнь в этой форме не сложно контролировать, а также выставить рамки дозволенного и определиться со своими возможностями. Стабильная стенокардия напряжения 3 ФК обещает сравнительно благополучный прогноз для больного.

Хуже дело обстоит с нестабильной стенокардией, так как приступы здесь могут начаться из ничего, без каких-либо причин и предпосылок. Неприятная особенность заболевания еще и в том, что препараты, применяемые для купирования приступа стенокардии, не всегда срабатывают при нестабильной форме.

Признаки стенокардии 3 ФК

  1. Приступ имеет четко выраженное начало и окончание, больным замечаются симптомы наступления приступа и его стихания.
  2. Боли за грудиной, отдающие в сердце, левую часть туловища, внутреннюю поверхность руки, шею, нижнюю челюсть.
  3. Изжога.

Если поставлен диагноз «стенокардия напряжения 3 ФК», то это дает возможность больному оформить инвалидность.

Приступ стенокардии напряжения: причины

  1. Быстрая ходьба.
  2. Низкие температуры на улице.
  3. Сильный встречный ветер.
  4. Всплеск эмоций как отрицательных, так и положительных.
  5. Подъем по ступеням.
  6. Обильное потребление пищи.
  7. Движение по наклонной плоскости или даже ровной.
  8. Простая физическая нагрузка.

Приступ обычно продолжается 5 – 15 минут.

Грамотный кардиолог с большим опытом работы способен поставить диагноз на основании осмотра пациента, его жалоб, изучения истории болезни. Но, все же для подтверждения диагноза рекомендуется провести дополнительные обследования.

  1. ЭКГ – проводится во время болевого приступа, что наиболее информативно.
  2. УЗИ сердца – помогает оценить состояния клапанной системы, выявить нарушения функциональности миокарда.
  3. Биохимический анализ крови, который покажет содержание холестерина и возможность поражения сосудов атеросклерозом.
  4. Ангиография коронарная – рентген сердечных артерий.
  5. МРТ – сложное дорогостоящее обследование, но дающее полное и качественное представление о пороках развития сердца, наличии тромбов, опухолей, проблем с сосудами.
  6. Суточный мониторинг при использовании аппарата холтера.
  7. Нагрузочные пробы.

Такие исследования дают полную картину о состоянии пациента и позволяют назначить адекватное лечение.

Что делать, если случился приступ

Прежде всего, нужно остановиться и прекратить физическую нагрузку и успокоить эмоции. Тут же положить под язык таблетку нитроглицерина, при сильном приступе можно использовать и две. Желательно, чтобы ротовая полость предварительно была увлажнена. Максимальная доза нитроглицерина – 5 таблеток, но это лишь в том случае, если медицинская помощь не предвидится. Заменить таблетки можно специальным спреем. Действие лекарства будет заметно уже через пару минут.

Запрещается прием валидола во время приступа стенокардии, так как это приведет к осложнениям заболевания.

Важно во время приступа обеспечить человеку положение полусидя или сидя, а также приток свежего воздуха, расстегнуть ремень, воротничок, галстук, пуговицы на тесной одежде. Под ноги рекомендуется положить грелку с горячей водой или устроить горячую ванночку.

Медикаментозное лечение

  1. Аспирин – разжижает кровь, что облегчает ее течение по венам. При наличии симптомов инфаркта миокарда, необходимо проглотить, не разжевывая, таблетку Аспирина.
  2. Нитропрепараты. Прежде всего – нитроглицерин – нитрат короткого действия (не более получаса), принимается при нагрузке, вызывающей боль. Возможно использование спрея, а также крема и пластыря, которые довольно эффективны.
  3. Бета-андреноблокираторы – нейтрализую воздействие на сердце адреналина, уменьшают потребность органа в кислороде, предупреждают развитие инфаркта и внезапной смерти.
  4. Антагонисты кальция – устраняют гипертонус сосудов, их спазм и сужение.
  5. Гиполипидемические препараты – снимают воспаление и оказывают антитромботический эффект. Антиобменные смолы снижают уровень холестерина, никотиновая кислота – уменьшает количество липопротеидов.

Лечение стенокардии народными средствами

  1. Заварить по 3 л. ягод боярышника и шиповника в 2х литрах воды. Емкость укутать и оставить на сутки. После процедить, ягоды отжать, принимать жидкость трижды в день по целому стакану в течение месяца.
  2. Корни валерианы запарить в термосе, оставить на ночь. Пить по трети стакана три раза в день. Курс – 2 недели.
  3. Прокрутить на мясорубку пять очищенных головок чеснока и такое же количество лимонов вместе с кожурой, добавить пол литра меда. Хранить в холодильнике. Принимать ежедневно по 2 ст. ложки в течение 2х недель.

Изменение образа жизни

Помимо лекарственных средств, больным требуется отказаться от курения, и приема алкоголя, жирной и жареной пищи. Физические нагрузки на этом этапе противопоказаны, но предлагается больному ЛФК под наблюдение врача. При наличии ожирения рекомендуется соблюдение диеты, так как лишний вес – это дополнительная нагрузка на организм. Также максимально следует избегать раздражений, излишнего веселья, стрессов, нервного напряжения, депрессий и пр.

При адекватном лечении стенокардии, не только уменьшается количество и сила приступов, но возможен длительный период ремиссии.

В особо тяжелых случаях больному назначается оперативное вмешательство:

  1. Ангиопластика – что это такое? Восстановление проходимости сосуда при использовании специального устройства, которое доставляется на место сужения посредством катетера.
  2. Коронарное шунтирование – вживление кровеносного сосуда в блокированную бляшками коронарную артерию, что позволяет нормализировать кровоток.

Стенокардия напряжения 3 ФК активно проявляет себя уже в пожилом возрасте, но зачатки заболевания можно обнаружить у человека после 45 лет. Случается, что болеют люди и в более молодом возрасте, в том числе дети и подростки, но регистрируется не более 0,7% случаев.

Источник: diagnos-med.ru

История болезни
ИБС: стенокардия напряжения III ФК. Атеросклероз аорты. Пароксизм фибриляции предсердий на фоне постоянных форм. ХСН II А, ФК III

Карагандинский государственный медицинский университет

Клинический диагноз: ИБС: стенокардия напряжения III ФК. Атеросклероз аорты. Пароксизм фибриляции предсердий на фоне постоянных форм. ХСН II А, ФК III

Выполнил: студент 446 гр. ОМФ

Профессия (должность) – пенсионер по возрасту.

Дата поступления в клинику 06.11.12

Дата начала курации 09.11.12

Жалобы: на приступы ангинозных болей за грудиной, выраженное ограничение обычной физической активности, приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстоянии 100—500 м, при подъеме на 1 этаж, купируются нитроглицерином одной таблеткой, на постоянные “перебои” в работе сердца, усиливающиеся при физическом напряжении, учащение сердцебиения, одышку в покое, усиливающуюся при нагрузке, отеки на ногах появляющиеся к вечеру и исчезающие к утру.

К моменту курации состояние: состояние больной без ухудшений. Жалобы на боль за грудиной и недомогание, ограничение обычной физической активности. “Перебои” в работе сердца, усиливающиеся при физическом напряжении, учащение сердцебиения. Одышка, усиливающуюся при нагрузке, отеки на ногах появляющиеся к вечеру и исчезающие к утру.

В 1996 начали беспокоить давящие боли за грудиной в течении, приступы стали возникать при ходьбе по ровному месту на расстоянии более 500 м, при подъеме более чем на 1 этаж. Приступы купировались нитроглицерином 1 таблеткой. В последние 6 лет появилась фибриляция предсердий с переходом в постоянные ЧСС 100-120уд. в мин., появилась отдышка в покое, усиливающуюся при нагрузке, отеки на ногах появляющиеся к вечеру и исчезающие к утру. В последний год состояние значительно ухудшилось выраженное ограничение обычной физической активности, приступы боли за грудиной возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстоянии 100—500 м, при подъеме на 1 этаж.

Единственный ребенок в семье. В 1928 году погиб отец. Материальная обеспеченность семьи – среднего достатка. Питание получал полноценное, регулярное.

В данное время живет в благоустроенной 2-х комнатной квартире, с внучкой, на пятом этаже. Шестеро детей. Питается регулярно, полноценной пищей.

в детском возрасте перенесла свинку, корь. В 2002 году – атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей. В 2005 году – пневмония правого легкого.

переливание крови отрицает

аллергические реакции на пищу, лекарства, химические вещества отрицает.

курение, употребление алкоголя отрицает

Общее состояние: средней тяжести

Положение больного: активное

Масса тела: 102 кг

Температура тела: 36,7°С

Исследование отдельных частей тела

Кожные покровы: розового цвета, эластичность кожи снижена, наблюдается сухость,

Ногти: ломкие, вертикально исчерчены, округлой формы

Подкожная клетчатка: развитие подкожно-жирового слоя умеренное, наибольшее отложение жира на животе и бедрах. Слабо выраженные отеки на ногах, кожа бледная, гладкая, напряженная

Лимфатические узлы: затылочные, шейные, подчелюстные, надключичные, подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, подколенные, паховые безболезненны, не пальпируются

Подкожные вены: малозаметны

Исследование опорно-двигательного аппарата

Конфигурация суставов: наблюдается незначительная припухлость обоих коленных суставов

Степень развития мышечной системы: умеренная, локальной гипертрофии и атрофии нет

Наличие деформации суставов и искривления костей: не выявлено

Исследование кожной температуры над поверхностью сустава: не изменена.

Наличие суставных шумов: не выявлены.

Наличие выпота в полости сустава или утолщение синовиальной оболочки: не выявлено

Выявление болезненности: не выявлено

Оценка мышечной системы: статическая и динамические силы снижены, мышцы голени гипотоничны

Кости: поколачивание костей безболезненно

Исследование органов дыхания.

Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки: бочкообразная

Наличие асимметрии: не выявлено

Экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании: равномерна

Частота дыхательных движений в одну минуту, ритм дыхания: правильный, 19 уд/мин

Экскурсия грудной клетки: 5см

Пальпация грудной клетки

Определение эластичности: грудная клетка эластична

Болезненность: не выявлена

Голосовое дрожание: на симметричных участках проводится одинаково

Верхние границы легких

Высота состояния верхушек

Ширина полей Кренинга

Нижние границы легких

остистый отросток XI грудного позвонка

остистый отросток XI грудного

Характер основных дыхательных шумов: при аускультации в девяти парных точек выслушивается жесткое дыхание

Побочные дыхательные шумы: хрипов нет, крепитация, шум трения плевры не выслушивается

Бронхофония: проводится одинаково во всех парных точках

Исследование органов кровообращения.

Осмотр области сердца и сосудов

Пульсация в области сердца: верхушечный толчок, систолическое втяжение в области верхушечного толчка, пульсация во II, IV межреберьях слева от грудины не выявлены

Пульсация во внесердечной области: пляска каротид, пульсация шейных вен, в яремной ямке, эпигастральная пульсация, пульс Квинке не выявлены.

Пальпация области сердца и сосудов

Основные свойства верхушечного толчка: пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от средней ключичной линии, разлитой (S=3 смІ), высокий, усиленный.

Наличие систолического и диастолического дрожания: симптом кошачьего мурлыкания в V межреберье на 1 — 1,5 см кнутри от левой средней ключичной линии, во II межреберье справа от грудины, во II межреберье слева от грудины, у основания мечевидного отростка грудины не выявлен

Пульс и его свойства: неравномерный, нерегулярный, синхронный на обеих руках

1 см кнаружи от правого края грудины

Левый край грудины

1 см кнаружи от левой средней ключичной линии

1-2 см кнутри от относительной тупости сердца

3 межреберье по левой парастернальной линиии

IV межреберье слева по парастернальной линии

Длинник и поперечник сердца: по Курлову = 11* 15 см

Перкуссия сосудисого пучка: во II межреберье = 6 см

Аускультация сердца и их характеристика

Тоны и их характеристика:

Сила: ослабление I тона у верхушки, акцент II тона на аорте

Тембр: не изменен

Частота: тахикардия, 97 ударов в минуту

Количество тонов: раздвоение, расщепление, появление дополнительных тонов не выслушивается

Внутрисердечные шумы и их характеристика не выслушиваются

Внесердечные шумы шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум не выслушивается

Исследование органов желудочно-кишечного тракта.

форма живота округлая, асимметричный, выпячивание правой стороны. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания

Поверхностная безболезненность местная и разлитая не выявлены. Напряжение брюшной стенки общее, пухолевых образований нет, симптом Щеткина -Блюмберга отрицательный

Пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде цилиндра диаметром 3,5 см, умеренно подвижна, безболезненная, не урчащая. Пальпируется слепая кишка в правой подвздошной области в виде цилиндра диаметром 5 см, плотной, эластичной консистенции, безболезненная, умеренно подвижная, неурчащая. Пальпируется восходящий отдел толстой кишки в правом фланке. Пальпируется нисходящая ободочная кишка в левом фланке. Червеобразный отросток не пальпируется.

Нижняя граница желудка на 3 см выше пупкапри определении аускульто-перкуссией, аускульто-африкцией, пальпацией. Поперечная ободочная кишка не пальпируется. Желудок пальпируется в собственно эпигастральной области в виде валика диаметром 7 см, наподвижный, плотной консистенции, безболезненный, урчащий.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Передне-нижний край пальпируется на 2 см ниже реберной дуги закругленный, плотный.

Пальпация желчного пузыря: форма, величина, подвижность, консистенция, болезненность не пальпируется. Симптом Курвуазье, Френикус феномен, симптом Образцова-Мерфи не выявлены.

Пальпация селезенки: не пальпируется

Перкуторный звук: тимпанический во всех отделах

Выявление свободной жидкости в брюшной полости: симптом флюктуации отрицательный

Граници печени по Курлову: 10*8,5*7,5 см

Симптомы: Ортнера, Василеко, Захарьина отрицательные

Размер селезенки по Курлову: 4*6 см

Аускультация живота: систолический шум над аортой, над почечными и другими артериями, шум трения брюшины не выслушивается

Исследования органов мочевыделения.

Осмотр: Отечности, припухлости, покраснения кожи в поясничной области не выявлено

Пальпация: Почки в полости стоя по Боткину и горизонтальном положении по Образцову не пальпируется

Перкуссия: Поколачивание в поясничной области болезненно. Перкуссия в надлобковой области безболезненна.

Клинические симптомы синдромы

Учитывая основные жалобы, объективные данные можно выделить следующие синдромы:

1. Синдром кардиалгии, так как на приступы ангинозных болей за грудиной, выраженное ограничение обычной физической активности, приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстоянии 100—500 м, при подъеме на 1 этаж, купируются нитроглицерином одной таблеткой.

2. Синдром сердечной недостаточности, так как у больной имеются одышка в покое, усиливающуюся при нагрузке, отеки на ногах появляющиеся к вечеру и исчезающие к утру.

3. Аритмический синдром, так как у больной имеются жалобы на постоянные “перебои” в работе сердца, усиливающиеся при физическом напряжении, учащение сердцебиения, фибриляция предсердий с переходом в постоянные

Обоснование и выделение ведущего синдрома.

Ведущим синдромом у пациентки является синдром кардиалгий, проявляющийся приступами ангинозных болей за грудиной, которые возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстоянии 100—500 м, при подъеме на 1 этаж, так как именно он служит источником основных жалоб и послужил поводом для госпитализации. Синдром доминирует в клинической картине, определяя ее тяжесть и опасность для жизни.

Перечень заболеваний для дифференциальной диагностики.

Можно выделить следующие заболевания для дифференциальной диагностики:

1. Инфаркт миокарда

2. Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия

3. Нестабильная прогрессирующая стенокардия

4. Клапанный аортальный стеноз

5. Стенокардия напряжения

Дифференциальный диагноз 1 этап.

1. Инфаркт миокарда. Инфаркт миокарда характеризуется интенсивной болью за грудиной (ангинозная боль), более 15 минут (могут длиться 1 час) и купируется через несколько часов, либо после применения наркотических анальгетиков, нитраты неэффективны. У моей больной отмечаются приступы боли за грудиной возникающие при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстоянии 100-500 м, при подъеме на 1 этаж, купируются нитроглицерином. При физикальном исследовании инфаркта миокарда определяется учащенный пульс, сохраняется тенденция к снижению артериального давления, тоны сердца приглушены, прослушивается негромкий систолический шум на верхушке. При обширном переднем трансмуральном инфаркте прослушивается шум трения перикарда в зоне абсолютной тупости сердца. У моей больной при физикальном исследовании определяется ослабление I тона у верхушки, акцент II тона на аорте, тахикардия, 97 ударов в минуту, раздвоение, расщепление, появление дополнительных тонов не выслушивается, внесердечные шумы шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум не выслушивается.

2. Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия. Для обструктивной гипертрофической кадриомиопатии характерны внезапные жгучие боли за грудиной не связанные с физической нагрузкой, нарушение сознания, включая синкопальные и присинкопальные состояния, головокружения при сохраненной систолической функции левого желудочка. У моей больной отмечаются приступы боли за грудиной возникающие при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстоянии 100—500 м, при подъеме на 1 этаж, купируются нитроглицерином. При физикальном исследовании обструктивной гипертрофической кадриомиопатии определяется двойной или тройной верхушечный толчок, быстрый подъем пульсовой волны на сонных артериях и IV тон сердца. Выслушивается грубый веретенообразный систолический шум, он возникает не в раннюю систолу, когда изгнание крови происходит без помех, а спустя некоторое время после I тона. У моей больной при физикальном исследовании определяется ослабление I тона у верхушки, акцент II тона на аорте, тахикардия, 97 ударов в минуту, раздвоение, расщепление, появление дополнительных тонов не выслушивается, внесердечные шумы шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум не выслушивается.

3. Нестабильная прогрессирующая стенокардия. При нестабильной стенокардии больные жалуются на боли за грудинной не связаны с физической нагрузкой, возникают в покое. Приступы разные по частоте и продолжительности, некоторые могут продолжаться 15мин. и более, не купируются нитроглицерином, а устраняются только с помощью наркотических аналгетиков. У моей больной отмечаются приступы боли за грудиной возникающие при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстоянии 100—500 м, при подъеме на 1 этаж, купируются нитроглицерином.

При физикальном исследовании у больных с нестабильной стенокардией с диастолической дисфункции у больных НС может выявиться при аускультации сердца громкий четвертый тон, свидетельствующий об усиленном сокращении предсердий или, вследствие систолической папиллярной дисфункции, выслушиваться транзиторный поздний апикальный систолический шум во время боли. У моей больной при физикальном исследовании определяется ослабление I тона у верхушки, акцент II тона на аорте, тахикардия, 97 ударов в минуту, раздвоение, расщепление, появление дополнительных тонов не выслушивается, внесердечные шумы шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум не выслушивается.

4. Клапанный аортальный стеноз. При стенозе клапана аорты появляются головокружение, обмороки или потерю сознания, как правило, после физической нагрузки, возможны боли за грудинной. У моей больной отмечаются приступы боли за грудиной возникающие при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстоянии 100—500 м, при подъеме на 1 этаж, купируются нитроглицерином. При физикальном исследовании у больных с клапанным аортальным стенозом определяется систолический шум изгнания веретенообразной формы, высокоинтенсивный систолический шум, выслушивающийся на верхушке сердца, ослабление II тона сердца на аорте или его усиление на аорте и систолический «щелчок» изгнания у больных с ревматическим поражением клапана или двустворчатым аортальным клапаном, наличие IV тона сердца у больных с выраженной гипертрофией левого желудочка. У моей больной при физикальном исследовании определяется ослабление I тона у верхушки, акцент II тона на аорте, тахикардия, 97 ударов в минуту, раздвоение, расщепление, появление дополнительных тонов не выслушивается, внесердечные шумы шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум не выслушивается.

5. Стенокардия напряжения. Будет характерен дискомфорт или боль в области груди. Дискомфорт обычно давящего, сжимающего, жгучего характера. Значительное ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100—500 м, при подъеме на один этаж, продолжительностью не более 10-15 мин. Боль исчезает при прекращении физической нагрузки или приёме нитрата короткого действия (например, нитроглицерина под язык). У моей больной отмечаются приступы боли за грудиной возникающие при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстоянии 100—500 м, при подъеме на 1 этаж, купируются нитроглицерином. У пациентов со стенокардией напряжения при физикальном исследовании выявляется тахикардия (реже брадикардия), повышение АД (реже его снижение), могут выслушиваться ослабление I тона у верхушки, акцент II тона на аорте, экстрасистолы, «ритм галопа», систолический шум, возникающий из-за недостаточности митрального клапана в результате дисфункции сосочковых мышц. У моей больной при физикальном исследовании определяется ослабление I тона у верхушки, акцент II тона на аорте, тахикардия, 97 ударов в минуту, раздвоение, расщепление, появление дополнительных тонов не выслушивается, внесердечные шумы шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум не выслушивается.

Учитывая жалобы больного, анамнез заболевания, анамнез жизни, физикальных данных и дифференциального диагноза 1 этапа:

ИБС: стенокардия напряжения III ФК. Атеросклероз аорты. Пароксизм фибриляции предсердий на фоне постоянных форм. Предсердная экстрасистолия. ХСН II А, ФК III.

ИБС: стенокардия напряжения III ФК — на основании синдрома жалоб на приступы ангинозных болей за грудиной, выраженное ограничение обычной физической активности, приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстоянии 100—500 м, при подъеме на 1 этаж, купируются нитроглицерином одной таблеткой.

Атеросклероз аорты – на основание анамнеза жизни, в 2002 году ей ставят диагноз — атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей.

Пароксизм фибриляции предсердий на фоне постоянных форм – на основании жалоб больного на постоянные “перебои” в работе сердца, усиливающиеся при физическом напряжении. Из анамнеза заболевания в последние 6 лет появилась фибриляция предсердий с переходом в постоянные ЧСС 100-120уд. в мин

ХСН II А, – на основании появления одышки в покое, усиливающуюся при нагрузке. Отеки на ногах появляющиеся к вечеру и исчезающие к утру.

ФК III — так как пациент с выраженным ограничением физической нагрузки. В состоянии покоя жалоб нет, но даже при незначительной нагрузке возникает одышка, слабость и учащенное сердцебиение.

План дополнительных методов исследования.

1. общий анализ крови

2. общий анализ мочи

3. биохимический анализ крови

3. коронарная ангиография

4. обзорная рентгенография органов грудной клетки

Источник: studentmedic.ru