Ибс. стенокардия напряжения история

Ибс. стенокардия напряжения история

Скачать историю болезни по терапии

Основной: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ в 1993 г.). ГБ III степени, III стадии, риск 4.

Осложнения: НК II Б. Ангиосклероз сетчатки. Дисциркуляторная энцефалопатия II степени.

Сопутствующий диагноз: ДОА с преимущественным поражением коленных суставов II степени в стадии обострения. НФС III степени.

История настоящего заболевания – Anamnesis morbi:

Больным считает себя в течение 20 лет (с 1983 г.) в возрасте 61 года, когда впервые начало беспокоить повышение АД — 180/100 мм.рт.ст. ( до этого измерял только во время профилактических медицинских осмотров в ЦРБ, со слов больного АД было 150/80 мм.рт.ст.), что проявлялось головной болью, возникающей в основном после психоэмоционального перенапряжения (чувство тяжести в затылочной, височной областях), которая проходила сама через несколько часов. Максимальное давление, которое отмечал пациент было 200/100 мм.рт.ст (повышение АД обычно продолжалось до 2-3 часов и сопровождалось резкой головной болью, чувством «тумана перед глазами», головокружением, шумом в голове, проходило спонтанно после отдыха). По поводу головных болей и повышения АД периодически принимал капотен, дозировку не помнит. За медицинской помощью обратился к терапевту в ЦРБ, где был поставлен диагноз ГБ III степени, II стадии, риск 3. Назначенные врачом лекарства дома не принимал. Обострению и прогрессированию болезни способствует избыточное потребление соли, жирной и жареной пищи, психоэмоциональные стрессы и постоянное напряжение зрения на работе. В течение последних 4 лет заболевание осложнилось развитием недостаточности кровообращения — отмечает появление одышки при физической нагрузке и хрипов в легких (ночью).

Через 6 лет (в 1989 г.) в возрасте 67 лет — стали появляться сжимающие кратковременные боли в области сердца, возникающие при физической нагрузке и быстро проходящие в покое; недлительные, слабо интенсивные; не иррадиирующие. По этому поводу за помощью не обращался и не лечился. В 1990 г. внезапно возникла сильная давящая боль за грудиной при чрезмерной физической нагрузке (поднятие тяжестей), которая прекратилась после прекращения нагрузки (в течение 15 минут). По этому поводу обратился к врачу ЦРБ, который впервые диагностировал ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. НК II А. По назначению врача стал принимать при появлении болей нитроглицерин. В последующем загрудинные боли стали появляться около 1-2 раз в месяц при незначительной физической нагрузке, а также на фоне эмоционального перенапряжения продолжительностью 5-10 минут, купировались приемом нитроглицерина (сублингвально 1 таблетка) или нитросорбида (только после приступа, постоянно не принимал) или прекращением физической нагрузки. Приступы болей возникали чаще (в среднем 1 раз в неделю) в осенне-зимний период. С годами заболевание прогрессировало, «на ногах» перенес острый инфаркт миокарда (в 1993 г.) – со слов больного – более длительный, чем обычно, приступ ангинальных болей (>30 минут) — давящих, разрывающих, жгучих, не купирующихся нитроглицерином. Боли постепенно прошли самостоятельно после длительного отдыха. Больной стал резко ограничен в активности, не мог пройти более 300 м. Боли стали беспокоить почти каждый день. В последствие появилась одышка при ходьбе, слабость. Боли в покое отрицает. С 1998 г. стали возникать боли в суставах (сначала в пястно-фаланговых), за медицинской помощью не обращался; значительно ухудшилось состояние, когда появились боли в коленных и голеностопных суставах (в 1999 г.). Побовал лечиться народными средствами, принимал НПВП (ортофен) без длительного улучшения состояния. Ухудшения состояния (обострения) отмечает при изменении погоды – при повышении атмосферного давления (особенно в осенне-зимний период). Периодически (1 раз в год) проходит стационарное лечение в УОКГВВ. Последнее ухудшение – декабрь 2002 года.

МСЭК: инвалид I группы бессрочно (инвалид отечественной войны).

В связи с вышеперечисленными жалобами больной госпитализирован в плановом порядке в 1-е терапевтическое отделение УОКГВВ.

Источник: www.ul-med.ru

Ибс. стенокардия напряжения история

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы . Книги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, лекции, презентации по медицине.

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы » Истории: Хирургия » История болезни: ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ФК 3. Постинфарктный кардиосклероз

История болезни: ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ФК 3. Постинфарктный кардиосклероз

1) Ф.И.О. пациента: ________________
2) Пол: мужской
3) Возраст: 72 года (6.05.1940 г.р.)
4) Постоянное место жительства: ______________________
5) Место работы: пенсионер
6) Дата поступления в стационар: 27.02.2013 г.
7) Дата выписки из стационара: продолжает лечение в стационаре
8) Кем направлен больной: _________________
9) Диагноз направившего учреждения: ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ФК 3. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда в 1995г., 2011г.). Последствия острого нарушения мозгового кровообращения (1996г.). Артериальная гипертензия 2 степени, риск 4.
10) Заключительный клинический диагноз: ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ФК 3. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда в 1995г., 2011г.). Последствия острого нарушения мозгового кровообращения (1996г.). Артериальная гипертензия 2 степени, риск 4.

При поступлении пациент предъявлял жалобы на частые приступы сжимающих болей за грудиной, которые возникают при ходьбе в обычном темпе на расстояние 100 м, подъеме по лестнице на один пролет в нормальном темпе, при избыточном приёме пищи и купируются нитроглицерином. На момент курации жалобы те же.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным около 20 лет, когда впервые появились сжимающие боли за грудиной при сильной физической нагрузке. В 1996г. и 2011г. пациент перенес инфаркт миокарда. Приступы стенокардии возникали всё чаще и при меньшей физической нагрузке. При коронарографии в ноябре 2012г. выявлено многососудистое поражение коронарных артерий. 27.02.2012г. направлен в кардиохирургичское отделение _______ для решения вопроса о возможности хирургического лечения.

1.Краткие биографические данные: пациент родился первым ребёнком в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставал.
2.Материально-бытовые условия: удовлетворительные.
3.Вредные привычки: курит.
4.Перенесенные заболевания: простудные, инфаркт миокарда – 1995, 2011гг., ОНМК 1996г., ЖКБ: хронический калькулёзный холецистит, хронический атрофический гастрит. Туберкулёз, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.
5.Семейный анамнез и наследственность: не отягощен.
6.Аллергологический анамнез: не отягощен. Переносимость лекарственных веществ: побочных реакций не отмечает.
7.Гемотрансфузионный анамнез: переливаний крови и кровезаменителей не было.
8.Операции: аппендектомия – 1964г.

Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36.7ºС. Сознание ясное, адекватное, ориентирован во времени и пространстве. Положение активное.
Конституциональный тип — нормостенический. Телосложение правильное.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Кожные покровы бледно-розового цвета. Выраженный цианоз носа, губ, сосудистые звёздочки на груди. Элементы сыпи отсутствуют. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Расчёсов, объёмных образований не определяется.
Лимфатические узлы, доступные для пальпации не увеличены, мягкие, безболезненные, не спаяны с кожей. Щитовидная железа не увеличена, без патологии.
Мышцы развиты удовлетворительно, симметричны, тонус мышц сохранен, сила достаточная. Суставы обычной конфигурации, симметричные, безболезненные, движения в них в полном объеме. Кости не деформированы.

Система органов дыхания
Дыхание через нос свободное, ритмичное. Частота дыхания 16 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — брюшной.
Пальпация
Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.
Перкуссия
При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук.
Аускультация
При аускультации по всем полям лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

Система органов кровообращения
Осмотр
Видимой пульсации в области сердца не определяется.
Пальпация
Пульс ритмичный, твердый. Частота 66 ударов в минуту. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии, умеренной силы, резистентный.
Частота сердечных сокращений 70 ударов в минуту.
Аускультация
При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушенные, шумов нет.
Артериальное давление 140/90 мм рт. ст. на обеих руках.

Система органов пищеварения
Осмотр
Слизистая оболочка полости рта: слизистая оболочка задней стенки глотки розовая, чистая; небные миндалины обычных размеров, бледно-розового цвета, налеты отсутствуют. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют.
Язык розового цвета, влажный, обложен беловатым налетом.
Живот обычной формы, мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания, при поверхностной и глубокой пальпации безболезненный, доступен пальпации во всех отделах. Перистальтика удовлетворительная.
Стул не нарушен.
Пальпация
Симптомов раздражения брюшины нет. Селезенка не пальпируется.
Печень: нижний край печени умеренно закруглённый, ровный, эластичный, безболезненный, не выступает из-под края реберной дуги, поверхность печени гладкая, желчный пузырь не пальпируется.
Перкуссия
Перкуторно границы печени в пределах нормы.

Мочеполовая система
Мочеиспускание свободное, безболезненное, диурез достаточный. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.

Нервная система
Сознание ясное, пациент ориентирован во времени и пространстве. Интеллект соответствует уровню развития, ослабления памяти и внимания нет. Двоения в глазах, птоза нет, движения глазных яблок в полном объеме. Менингеальные симптомы отрицательные. Судорог, контрактур мышц нет. Объем движений и сила конечностей в норме. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности нет.

На основании жалоб пациента (на частые приступы сжимающих болей за грудиной, которые возникают при ходьбе в обычном темпе на расстояние 100 м, подъеме по лестнице на один пролет в нормальном темпе, при избыточном приёме пищи и купируются нитроглицерином.), данных истории болезни (считает себя больным около 20 лет, когда впервые появились сжимающие боли за грудиной при сильной физической нагрузке. В 1996г. и 2011г. пациент перенес инфаркт миокарда. Приступы стенокардии возникали всё чаще и при меньшей физической нагрузке. При коронарографии в ноябре 2012г. выявлено многососудистое поражение коронарных артерий. 27.02.2012г. направлен в кардиохирургичское отделение ВОКБ для реваскуляризации миокарда.); данных объективного исследования (выраженный цианоз носа, губ, сосудистые звёздочки на груди. Пульс ритмичный, твердый. ЧСС 70 уд в мин. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии, умеренной силы, резистентный. При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушенные, шумов нет. Артериальное давление 140/90 мм рт. ст. на обеих руках.); данных анамнеза жизни (курит) можно выставить предварительный диагноз:
ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ФК 3. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда в 1995г., 2011г.). Последствия острого нарушения мозгового кровообращения (1996г.). Артериальная гипертензия 2 степени, риск 4.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА

1. Общий анализ крови;
2. Общий анализ мочи;
3. Биохимический анализ крови: глюкоза, билирубин, белок, мочевина, креатинин, холестерин, электролиты;
4. Коагулограмма;
5. Рентгенография органов грудной клетки;
6. ЭКГ;
7. Велоэргометрия;
8. УЗИ сердца;
9. УЗИ БЦА
10. ФГДС;
11. УЗИ ОБП;
12. Кровь на RW;
13. Группа крови, резус – фактор;
14. Осмотр невролога.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
1. Общий анализ крови от 28.02.2013г.:
Эритроциты – 5,2×10¹²/л;
Гемоглобин – 152 г/л;
Лейкоциты – 8,9 ×10⁹/л;
Тромбоциты- 208×10⁹/л;
СОЭ – 10 мм/ч;
Нейтрофилы:
палочкоядерные – 3%;
сегментоядерные – 48%;
Эозинофилы – 2%;
Лимфоциты – 37%;
Моноциты –10%.
ЦП – 0,9
Заключение: норма

2. Анализ мочи общий 28.02.2013г.:
цвет – соломенно-желтый
прозрачность – прозрачная
реакция – кислая
удельный вес – 1022
белок – нет
сахар — нет
лейкоциты – 0-1 в поле зрения
эпителий плоский – 1-2 в поле зрения
Заключение: норма

3. Биохимический анализ крови 28.02.2013г.:
Глюкоза 5,6 ммоль/л
Билирубин общий 16,8 мкмоль/л
Билирубин прямой 2,9 мкмоль/л
Мочевина 5,4 ммоль/л
Креатинин 0,089 мколь/л
Общий белок 70 г/л
Холестерин 3,4 ммоль/л
Холестерин ЛПВП 0,8 ммоль/л
Холестерин ЛПНП 2,3 г/л
Триглицериды 0,9 ммоль/л
Заключение: норма.

4. Коагулограмма крови от 28. 02.2013г.:
АЧТВ – 34 сек
Протромбиновое время – 14 сек
Заключение: норма.

5. Рентгенография органов грудной клетки от 09.01.13г.:
Сердце расширено в поперечнике, аорта склерозирована, развёрнута.

6. ЭКГ от 28.02.13г.:
Ритм синусовый, 70 в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия левого желудочка с изменениями миокарда. Гипертрофия левого предсердия. Не исключены рубцовые изменения миокарда.

7. УЗИ сердца от 24.01.13г.:
Дилятация восходящего отдела аорты. Уплотнение корня аорты и створок аортального клапана. Минимальная аортальная регургитация. Дилятация левого и правого предсердий. Гипертрофия миокарда левого желудочка незначительно выраженная. Диастолическая дисфункция левого желудочка гипертрофический тип, ФВ 51. Зоны гипокинеза. Уплотнение митрального клапана. Митральная регургитация 1 ст. Уплотнение трикуспидального клапана. Трикуспидальная регургитация 1ст.

8. ВЭМ от 5.03.13г.: проба положительна.

9. УЗИ БЦА от 1.02.13г.:
Справа – атеросклеротический стеноз устья ВСА 60%, слева – 40%.

10. ФГДС от 24.01.13г.:
Умеренно выраженный атрофический гастрит, дистальный дуоденит, ДГР 2ст.

11. УЗИ ОБП от 1.02.13г.:
Диффузные изменения печени и панкреас. Конкременты в желчном пузыре. Кисты почек. Атеросклероз брюшного отдела аорты.

12. Осмотр невролога от 14.01.13г.:
Дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза.

13. Группа крови II(А), Rh +

14. RW крови от 28.02.13 – отриц.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб пациента (на частые приступы сжимающих болей за грудиной, которые возникают при ходьбе в обычном темпе на расстояние 100 м, подъеме по лестнице на один пролет в нормальном темпе, при избыточном приёме пищи и купируются нитроглицерином.), данных истории болезни (считает себя больным около 20 лет, когда впервые появились сжимающие боли за грудиной при сильной физической нагрузке. В 1996г. и 2011г. пациент перенес инфаркт миокарда. Приступы стенокардии возникали всё чаще и при меньшей физической нагрузке. При коронарографии в ноябре 2012г. выявлено многососудистое поражение коронарных артерий. 27.02.2012г. направлен в кардиохирургичское отделение ВОКБ для реваскуляризации миокарда.); данных объективного исследования (выраженный цианоз носа, губ, сосудистые звёздочки на груди. Пульс ритмичный, твердый. ЧСС 70 уд в мин. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии, умеренной силы, резистентный. При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушенные, шумов нет. Артериальное давление 140/90 мм рт. ст. на обеих руках.); данных анамнеза жизни (курит); данных инструментального исследования (1. Рентгенография органов грудной клетки: Сердце расширено в поперечнике, аорта склерозирована, развёрнута. 2. ЭКГ: Ритм синусовый, 70 в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия левого желудочка с изменениями миокарда. Гипертрофия левого предсердия. Не исключены рубцовые изменения миокарда. 3. УЗИ сердца: Дилятация восходящего отдела аорты. Уплотнение корня аорты и створок аортального клапана. Минимальная аортальная регургитация. Дилятация левого и правого предсердий. Гипертрофия миокарда левого желудочка незначительно выраженная. Диастолическая дисфункция левого желудочка гипертрофический тип, ФВ 51. Зоны гипокинеза. Уплотнение митрального клапана. Митральная регургитация 1 ст. Уплотнение трикуспидального клапана. Трикуспидальная регургитация 1ст. 4. ВЭМ: проба положительна. 5. УЗИ БЦА: Справа – атеросклеротический стеноз устья ВСА 60%, слева – 40%. 6. ФГДС: Умеренно выраженный атрофический гастрит, дистальный дуоденит, ДГР 2ст. 7. УЗИ ОБП: Диффузные изменения печени и панкреас. Конкременты в желчном пузыре. Атеросклероз брюшного отдела аорты, данных осмотра невролога: Дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза.) можно выставить следующий клинический диагноз:

Основное заболевание:
ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ФК 3. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда в 1995г., 2011г.). Последствия острого нарушения мозгового кровообращения (1996г.). Артериальная гипертензия 2 степени, риск 4.

Сопутствующие заболевания:
Атеросклероз внутренних сонных артерий, грудного и брюшного отдела аорты. Хронический атрофический гастрит, ремиссия, дистальный дуоденит, ДГР 2ст. ЖКБ: хронический калькулёзный холецистит, ремиссия. Дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
1.Режим для данного больного рекомендован палатный.

2.Диета при данном заболевании должна быть направлена на ограничение поступления жиров и холестерина в организм: ограничиваются животные жиры и другие продукты с повышенным содержанием холестерина.

3.Медикаментозная терапия.
Для предупреждения приступов стенокардии пациенту назначен нитросорбид. Этот препарат показан больному для профилактики приступов, имеет продолжительность действия до 6-8 часов, имеет, помимо антиангинального, выраженный антиишемический эффект, длящийся до 4 часов. Препарат назначен в дозе 40 мг/сут (по 10 мг 4 раза в день).
В схеме комбинированной антиангинальной терапии у данного больного присутствует бета1-селективный адреноблокатор бисопролол. Оказывает гипотензивное (снижающее артериальное давление) и антиангинальное (противоишемическое) действие. Блокируя бета1-адренорецепторы сердца, уменьшает частоту сердечных сокращений (в покое и при нагрузке), сердечный выброс. Назначен в средней терапевтической дозе: 5 мг/сут (1 рз в день).
Так же пациенту назначен амлодипин 5 мг/сут (1 раз утром). Препарат относится к категории пролонгированных избирательных блокаторов кальциевых каналов группы производных дигидропиридина. Одним из регуляторных механизмов в клетках и тканях является изменение концентрации ионов Са2+ в цитоплазме и межклеточной жидкости. При этом обмен осуществляется через специальные каналы в клеточных мембранах, они бывают 6 типов и локализируются в различных органах и тканях. Амлодипин способен селективно блокировать каналы L-типа, расположенные в сосудистой стенке, и в миокарде, в частности в клетках сократительных и проводящих систем сердечной мышцы. Блокируя прохождение ионов кальция через мембрану, препарат препятствует повышению внутриклеточной концентрации кальция. Вследствие чего угнетается сократительная активность клеток сосудистой стенки, снижается тонус сосудов, понижается артериальное давление. При приеме рекомендованных доз препарата не наблюдается его влияния на тонус сосудов венозного русла, таким образом, при приеме терапевтических доз препарата невозможно развитие ортостатической гипотензии.
За счет постепенного поступления амлодипина к клеткам-мишеням и его длительного эффекта при его применении не развивается рефлекторная тахикардия, так как снижение тонуса сосудов происходит постепенно, благодаря этому отсутствуют колебания показателей артериального давления, что характерно для других препаратов данной группы. Под действием препарата происходит расширение не только артерий и артериол, но и периферических сосудов, в том числе коронарных, таким образом, снижается интенсивность проявлений ишемии сердечной мышцы, облегчается течение стенокардии. За счет снижения тонуса сосудов без увеличения частоты сердечных сокращений снижается нагрузка на сердце, что также способствует снижению потребности сердца в кислороде.
Препарат оказывает слабый диуретический эффект (ускоряет клубочковую фильтрацию и выведение натрия из организма). Способствует выработке оксида азота, обладает антиоксидантными способностями.
С целью профилактики внутрисосудистых нарушений микроциркуляции, для улучшения реологических свойств крови, предотвращения внутрисосудистой коагуляции, ингибирования активности тромбоцитов, а также для устранения и предотвращения спазма коронарных артерий у больных ИБС целесообразно использовать антиагреганты, у данного больного выбран полокард в дозе 75 мг/сут. В состав препарата входит ацетилсалициловая кислота – нестероидное противовоспалительное средство, обладающее противовоспалительным, жаропонижающий, анальгетическим и антиагрегантным действием. Механизм действия препарата основан на его способности ингибировать активность фермента циклооксигеназы, что в конечном итоге приводит к снижению уровня простагландинов простациклинов и тромбоксана. В дозировке 75-150мг ацетилсалициловая кислота оказывает максимальное антиагрегантное действие и незначительное противовоспалительное, это связано с тем, что низкие дозы препарата оказывают выраженное действие на синтез тромбоксана и практически не оказывают действия на синтез простагландинов. Так же пациенту целесообразно назначить ингибиторы АПФ, которые улучшают прогноз заболевания. Тритаце – антигипертензивный препарат группы ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента. В состав препарата входит действующее вещество – рамиприл, которое в организме метаболизируется с образованием фармакологически активного вещества – рамиприлата. Препарат снижает артериальное давление и уменьшает общее периферическое сопротивление сосудов. Прием препарата способствует снижению риска развития инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистой смерти. Механизм действия препарата связан с его способностью угнетать активность ангиотензин-превращающего фермента, вследствие чего снижается синтез ангиотензина II из ангиотензина I и, соответственно, уменьшается вазоконстрикция вызванная ангиотензином II.

Режим: палатный
Стол: 15
Tab. Bisoprololi 5 mg 1 раз/сут
Tab. Amlodipini 5 mg 1 раз/сут
Tab. Aspirini 0,25 mg 1 раз/сут
Tab. Nitroglycerini – по 1 табл. сублингвально при приступе стенокардии

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
Данному пациенту показано хирургическое лечение – реваскуляризация миокарда. Операция планируется на 15.03.13г.

13.02 Жалоб те же.
Общее состояние удовлетворительное В легких дыхание везикулярное проводится по всем полям Пульс  78 уд/мин, удовлетворительных качеств. АД 135/90 мм.рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика выслушивается. Стул был, мочеиспускание свободное, безболезненное. Режим: палатный
Стол: 15
Tab. Bisoprololi 5 mg 1 раз/сут
Tab. Amlodipini 5 mg 1 раз/сут
Tab. Aspirini 0,25 mg 1 раз/сут
Tab. Nitroglycerini – по 1 табл. сублингвально при приступе стенокардии

ЭПИКРИЗ
Пациент, _____________, 1940 г.р., госпитализирован в кардиохирургическе отделение ___________ 27.02.2013г. с жалобами на частые приступы сжимающих болей за грудиной, которые возникают при ходьбе в обычном темпе на расстояние 100 м, подъеме по лестнице на один пролет в нормальном темпе, при избыточном приёме пищи и купируются нитроглицерином.
Болен около 20 лет, когда впервые появились сжимающие боли за грудиной при сильной физической нагрузке. В 1996г. и 2011г. пациент перенес инфаркт миокарда. Приступы стенокардии возникали всё чаще и при меньшей физической нагрузке. При коронарографии в ноябре 2012г. выявлено многососудистое поражение коронарных артерий. 27.02.2012г. направлен в кардиохирургичское отделение __________ для реваскуляризации миокарда.
При поступлении состояние пациента удовлетворительное.
При объективном обследовании выявлено: выраженный цианоз носа, губ, сосудистые звёздочки на груди. Пульс ритмичный, твердый. ЧСС 70 уд в мин. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии, умеренной силы, резистентный. При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушенные, шумов нет. Артериальное давление 140/90 мм рт. ст. на обеих руках.
Данные инструментального исследования (1. Рентгенография органов грудной клетки: Сердце расширено в поперечнике, аорта склерозирована, развёрнута. 2. ЭКГ: Ритм синусовый, 70 в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия левого желудочка с изменениями миокарда. Гипертрофия левого предсердия. Не исключены рубцовые изменения миокарда. 3. УЗИ сердца: Дилятация восходящего отдела аорты. Уплотнение корня аорты и створок аортального клапана. Минимальная аортальная регургитация. Дилятация левого и правого предсердий. Гипертрофия миокарда левого желудочка незначительно выраженная. Диастолическая дисфункция левого желудочка гипертрофический тип, ФВ 51. Зоны гипокинеза. Уплотнение митрального клапана. Митральная регургитация 1 ст. Уплотнение трикуспидального клапана. Трикуспидальная регургитация 1ст. 4. ВЭМ: проба положительна. 5. УЗИ БЦА: Справа – атеросклеротический стеноз устья ВСА 60%, слева – 40%. 6. ФГДС: Умеренно выраженный атрофический гастрит, дистальный дуоденит, ДГР 2ст. 7. УЗИ ОБП: Диффузные изменения печени и панкреас. Конкременты в желчном пузыре. Атеросклероз брюшного отдела аорты.
Выставлен окончательный клинический диагноз:
Основное заболевание:
ИБС: стабильная стенокардия напряжения, ФК 3. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда в 1995г., 2011г.). Последствия острого нарушения мозгового кровообращения (1996г.). Артериальная гипертензия 2 степени, риск 4.
Сопутствующие заболевания:
Атеросклероз внутренних сонных артерий, грудного и брюшного отдела аорты. Хронический атрофический гастрит, ремиссия, дистальный дуоденит, ДГР 2ст. ЖКБ: хронический калькулёзный холецистит, ремиссия. Дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза.
Пациенту показано хирургическое лечение – реваскуляризация миокарда. Операция планируется на 15.03.2013г.

Источник: med-books.by

Стенокардия напряжения 3 ФК

Ишемия – серьезное заболевание сердечно-сосудистой системы, возникающее при недостаточном поступлении кислорода в кровь. Причина ИБС – стенокардия, в свою очередь, возникает вследствие атеросклероза, то есть снижением проходимости артерий из-за накопления на их стенках холестериновых бляшек. Если приступы стенокардии возникают на фоне усиления физических нагрузок, то принято называть ее стенокардией напряжения.

По тяжести заболевание имеет 4 формы. Первые две сравнительно легкого течения и при соблюдении рекомендаций врача можно вести почти обычную жизнь, лишь исключая серьезные физические нагрузки. Стенокардия напряжения третьей формы причиняет немалое неудобство, человек не всегда имеет возможность выполнять несложную домашнюю работу.

Стабильная стенокардия напряжения 3 ФК

Такая форма заболевания позволяет больному определить начало приступа и принять меры, что позволит предотвратить его или минимизировать симптоматику. Болезнь в этой форме не сложно контролировать, а также выставить рамки дозволенного и определиться со своими возможностями. Стабильная стенокардия напряжения 3 ФК обещает сравнительно благополучный прогноз для больного.

Хуже дело обстоит с нестабильной стенокардией, так как приступы здесь могут начаться из ничего, без каких-либо причин и предпосылок. Неприятная особенность заболевания еще и в том, что препараты, применяемые для купирования приступа стенокардии, не всегда срабатывают при нестабильной форме.

Признаки стенокардии 3 ФК

  1. Приступ имеет четко выраженное начало и окончание, больным замечаются симптомы наступления приступа и его стихания.
  2. Боли за грудиной, отдающие в сердце, левую часть туловища, внутреннюю поверхность руки, шею, нижнюю челюсть.
  3. Изжога.

Если поставлен диагноз «стенокардия напряжения 3 ФК», то это дает возможность больному оформить инвалидность.

Приступ стенокардии напряжения: причины

  1. Быстрая ходьба.
  2. Низкие температуры на улице.
  3. Сильный встречный ветер.
  4. Всплеск эмоций как отрицательных, так и положительных.
  5. Подъем по ступеням.
  6. Обильное потребление пищи.
  7. Движение по наклонной плоскости или даже ровной.
  8. Простая физическая нагрузка.

Приступ обычно продолжается 5 – 15 минут.

Грамотный кардиолог с большим опытом работы способен поставить диагноз на основании осмотра пациента, его жалоб, изучения истории болезни. Но, все же для подтверждения диагноза рекомендуется провести дополнительные обследования.

  1. ЭКГ – проводится во время болевого приступа, что наиболее информативно.
  2. УЗИ сердца – помогает оценить состояния клапанной системы, выявить нарушения функциональности миокарда.
  3. Биохимический анализ крови, который покажет содержание холестерина и возможность поражения сосудов атеросклерозом.
  4. Ангиография коронарная – рентген сердечных артерий.
  5. МРТ – сложное дорогостоящее обследование, но дающее полное и качественное представление о пороках развития сердца, наличии тромбов, опухолей, проблем с сосудами.
  6. Суточный мониторинг при использовании аппарата холтера.
  7. Нагрузочные пробы.

Такие исследования дают полную картину о состоянии пациента и позволяют назначить адекватное лечение.

Что делать, если случился приступ

Прежде всего, нужно остановиться и прекратить физическую нагрузку и успокоить эмоции. Тут же положить под язык таблетку нитроглицерина, при сильном приступе можно использовать и две. Желательно, чтобы ротовая полость предварительно была увлажнена. Максимальная доза нитроглицерина – 5 таблеток, но это лишь в том случае, если медицинская помощь не предвидится. Заменить таблетки можно специальным спреем. Действие лекарства будет заметно уже через пару минут.

Запрещается прием валидола во время приступа стенокардии, так как это приведет к осложнениям заболевания.

Важно во время приступа обеспечить человеку положение полусидя или сидя, а также приток свежего воздуха, расстегнуть ремень, воротничок, галстук, пуговицы на тесной одежде. Под ноги рекомендуется положить грелку с горячей водой или устроить горячую ванночку.

Медикаментозное лечение

  1. Аспирин – разжижает кровь, что облегчает ее течение по венам. При наличии симптомов инфаркта миокарда, необходимо проглотить, не разжевывая, таблетку Аспирина.
  2. Нитропрепараты. Прежде всего – нитроглицерин – нитрат короткого действия (не более получаса), принимается при нагрузке, вызывающей боль. Возможно использование спрея, а также крема и пластыря, которые довольно эффективны.
  3. Бета-андреноблокираторы – нейтрализую воздействие на сердце адреналина, уменьшают потребность органа в кислороде, предупреждают развитие инфаркта и внезапной смерти.
  4. Антагонисты кальция – устраняют гипертонус сосудов, их спазм и сужение.
  5. Гиполипидемические препараты – снимают воспаление и оказывают антитромботический эффект. Антиобменные смолы снижают уровень холестерина, никотиновая кислота – уменьшает количество липопротеидов.

Лечение стенокардии народными средствами

  1. Заварить по 3 л. ягод боярышника и шиповника в 2х литрах воды. Емкость укутать и оставить на сутки. После процедить, ягоды отжать, принимать жидкость трижды в день по целому стакану в течение месяца.
  2. Корни валерианы запарить в термосе, оставить на ночь. Пить по трети стакана три раза в день. Курс – 2 недели.
  3. Прокрутить на мясорубку пять очищенных головок чеснока и такое же количество лимонов вместе с кожурой, добавить пол литра меда. Хранить в холодильнике. Принимать ежедневно по 2 ст. ложки в течение 2х недель.

Изменение образа жизни

Помимо лекарственных средств, больным требуется отказаться от курения, и приема алкоголя, жирной и жареной пищи. Физические нагрузки на этом этапе противопоказаны, но предлагается больному ЛФК под наблюдение врача. При наличии ожирения рекомендуется соблюдение диеты, так как лишний вес – это дополнительная нагрузка на организм. Также максимально следует избегать раздражений, излишнего веселья, стрессов, нервного напряжения, депрессий и пр.

При адекватном лечении стенокардии, не только уменьшается количество и сила приступов, но возможен длительный период ремиссии.

В особо тяжелых случаях больному назначается оперативное вмешательство:

  1. Ангиопластика – что это такое? Восстановление проходимости сосуда при использовании специального устройства, которое доставляется на место сужения посредством катетера.
  2. Коронарное шунтирование – вживление кровеносного сосуда в блокированную бляшками коронарную артерию, что позволяет нормализировать кровоток.

Стенокардия напряжения 3 ФК активно проявляет себя уже в пожилом возрасте, но зачатки заболевания можно обнаружить у человека после 45 лет. Случается, что болеют люди и в более молодом возрасте, в том числе дети и подростки, но регистрируется не более 0,7% случаев.

Источник: diagnos-med.ru

ИБС, стенокардия напряжения II ФК

по пульмонологии и

Больной: Ванеева Антонина Исаковна

Диагноз: ИБС, стенокардия напряжения IIФК,

Гипертоническая болезнь II ст, энцефалопатия.

факультета группы Л-317

Общие сведения о больном:

1.Ф.И.О. Ванеева Антонина Исаковна

2.28.02.1923 год рождения.

5.место работы- не работает.

6.домашний адрес- г.Киров ул.Металлургов9-12

7.поступила в клинику 24.11.00 (в 12.00) со скорой помощью.

Данные расспроса больного:

I. Основные жалобы:

Больная жалуется на повышение АД до 300(рабочее давление 160/100), головные боли, дрожь, рвоту, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах.

Боли в области сердца давящие, тупые. Во время приступа боли колющего характера, разлитые, долгие, интенсивные. Боли сопровождаются головокружением. После укола (какого, больная не знает) боли проходят примерно через 40 мин.

III. Со стороны других органов и систем жалоб нет.

С 1972 г считает себя больной, когда впервые почувствовала боли в области сердца. В течение последних 5 лет было 3 приступа с резким повышением АД, головокружением, мельканием мушек перед глазами, слабостью. Во время последнего приступа вызывала скорую помощь и поступала в клинику на лечение.

Больная связывает появление основных жалоб со стрессовой ситуацией (смерть мужа).

За медицинской помощью не обращалась, лечилась дома, принимая валидол.

Поступила в клинику на лечение в период приступа.

Родилась в Свечинском районе, где жила до 1944 г. В семье было 8 детей, работать начала с 12 лет. С 1944 г живет в Кирове, работала бухгалтером. На момент курации не работает.

Семейное положение: вдова, имеет дочь.

Жилищно-бытовые условия: квартира благоустроенная, питается дома, регулярно.

Болела простудными заболеваниями, дизентерией.

Венерические заболевания, туберкулез, гепатит, СПИД – отрицает.

Младшая сестра имеет подобное заболевание.

Аллергия на пенициллин, аллергия на продукты питания отсутствует.

Гемотрансфузия ранее не проводилась.

Данные физикальных методов исследования.

I.Общий осмотр больного.

1.Общее состояние – удовлетворительное.

3.Положение больного – активное.

Бледной окраски, чистые, степень влажности нормальная, эластичность снижена.

Физиологической окраски, чистые.

Развита нормально, жировой слой распределен равномерно,

Подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые- не увеличены.

При пальпации в норме, позвоночнмк имеет физиологические изгибы.

При пальпации в норме.

II. Система дыхания.

Состояние верхних дыхательных путей – дыхание через нос.

Осмотр грудной клетки.

форма грудной клетки –нормостеничная

над- и подключичные ямки выражены незначительно;

выраженность угла Людовицы;

направление ребер умеренно косое;

эпигастральный угол приблежается 90°;

лопатки симметрично отстоят от грудной клетки.

тип дыхания грудной;

движение грудной клетки при дыхании равномерное;

резистентность межреберных промежутков;

голосовое дрожание не изменено;

высота стояния верхушек легких спереди справа и слева–4см, сзади – справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

ширина полей Кренига – 8 см;

Расположение нижних границ легких.

Передне подмышечная линия

Задне подмышечная линия

Остистый отросток XI гр. позвонка

Остистый отросток XI гр. позвонка

Подвижность нижних краев легких

Подвижность нижнего края легкого, см

Ср. подмышечная линия

над всей поверхностью легких — везикулярное дыхание.

патологических хрипов нет.

соотношение фаз вдоха и выдоха сохранено.

III Сердечно- сосудистая система:

Осмотр области сердца и переферических сосудов.

видимой пульсации височных, сонных, в яремной ямке,артерий конечностей нет, венный пульс отсутствует.

выпячиваний области сердца нет.

видимой пульсации легочного ствола, аорты, сердечного толчка и эпигастральной пульсации нет.

верхушечный толчок располагается в межреберье на 1 см кнутри от СКЛ.

увеличения живота нет.

состояние височных, сонных, дуги аорты, плечевой артериии в норме.

3)частота- 57; 7)высокий и скорый.

1)положение- 5 м/реберье на 1 см кнутри от СКЛ;

дрожания грудной клетки нет.

патологических пульсаций нет.

трения перикарда нет.

границы относительной сердечной тупости:

правая-на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 м/реберье;

левая- на 1 см кнутри от левой СКЛ в 5 м/реберье;

верхняя- на 1 см кнаружи от левой грудинной линии на уровне верхнего края III ребра;

талия сердцп- по парастернальной линии в 3 м/реберье;

границы сосудистого пучка- 2 м/реберье по краям грудины.

границы абсолютной сердечной тупости:

правая- левый край грудины в 4 м/реберье;

левая- на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости в 5 м/реберье;

верхняя- на уровне IV ребра по линии, расположенной на 1 см латерально от левой грудинной линии.

тоны ясные, ритмичные,ЧСС=20/в мин,соотношение тонов во всех точках:ослабление I тона на верхушке,акцент II тона над аортой, ритм двучленный.

патологических шумов нет.

Гипертоническая болезнь IIст декомпенсеции,энцефалопатия II ст.

Синдром артериальной гипертензии(ведущий):

Под влиянием стрессовой ситуации, повышается возбудимость коры головного мозга и гипоталамических вегетативных центров. Это приводит к спазму артериол внутренних органов, особенно почек, что в свою очередь вызывает продукцию ЮГА почек ренина, в присутствии которого неактивная форма ангиотензина плазмы переходит в активную, обладающую выраженным прессорным действием. В результате этого повышается АД.В дальнейшем повышенте АД становится более постоянным.,т.к увеличивается влияние прессорных механизмов.

повышение АД более160/100

пульс симметричный, твердый(из-зи уплотнения сосудистой стенки),высокий и скорый(из-зи снижения эластичночти аорты)

перкуторно- расширение границ сосудистого пучка,

аускультативно- ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой.

2)Синдром поражения миокарда:

—боли давящие,тупые.Во время приступа- колющее,долгие, разлитые.

— аортальная конфигурация сердца

— ЭКГ: Rv5,6>Rv4,эл.ось отклонена влево, смещение переходной зоны вправо,кV1,2, увеличения времени внутреннего отклонения в V5,6>0,05”, смещение сегментаST и отрицательный T в V56, I, aVL.

3)Синдром сосудистой энцефалопатии:

—головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами.

4)Синдром коронарной недостаточности:

Причиной приступа стенокардии является ангиоспозм, который связан с нарушением механизмов нейрогуморальной регуляции сердца.Вследствие этого увеличивается потребность миокарда в кислороде и развивается гипоксия.,которая ведет к нарушению обмена веществ,выходу из клеток БАВ, раздражающих интерорецепторы миокарда и адвнтиции сосудов.

синдром коронарных болей:

—боли давящего характера,возникают в стандартных условиях,длительные;

— ЭКГ:во время приступа- депрессия сегмента ST , появление отрицательного T.

План дополнительных исследований больного:

2.Б/химический анализ крови.

4.Анализ мочи по Нечипоренко.

5.Анализ мочи по Зимницкому.

Данные лабораторных ,инструментальных методов обследования и консультаций специалистов:

Заключение: повышенное СОЭ

Биохимический анализ крови:

холестерин – 3,64 ммоль/л

липопротеины – α – ЛП – 3,84 г/л

пре – β – ЛП – 0,45 г/л

триглицериды – 0,40 ммоль/л

мочевина – 2,50 ммоль/л

креатинин – 44 мкмоль/л

Заключение: биохимические показатели крови в норме.

Общий анализ мочи:

цвет – соломенный, прозрачная

анализ мочи по Нечипоренко (в 1мл)

эритроциты до 1.000

лейкоциты до 2.000

микроскопическое исследование мочевого осадка

лейкоциты – 2 – 4 в п/зр.

суточный диурез – 80% от всей выпитой жидкости

отношение дневного диуреза к ночному – 3:1

Заключение: общий анализ мочи в норме.

при исследовании глазного дна обнаружено диффузное суже —

ние артерий и артериол сетчатки.

утолщение стенок левого желудочка: ТЗСЛЖ и ТМЖП более

11 мм, масса миокарда ЛЖ – более 141 гр. Расширение полос-

ти ЛЖ более 56 мм .

Заключение: на ЭХО – КС выявлены признаки гипертрофии левого желудочка.

Окончательный диагноз: ИБС, стенокардия напряжения II ФК. Гипертоническая болезнь II степень, энцефалопатия.

4.Средства, улучшающие мозговое кровообращение(Циннаризин)

5.Снижение поваренной соли.

6.Достаточное потребление калия, кальция, магния.

7.Физиотерапевтическое лечение( магнито- и лазеротерапия, души, бальнеотерапия, массаж)

8.Санаторно- курортное лечение.

Больная Ванеева Антонина Исаковна 77лет, с по находится в кардиологическом отделении Северной городской клинической больницы с диагнозом ИБС, стенокардия напряжения II ФК, гипертоническая болезнь II ст, энцефалопатия.

Жалолбы, предъявляемые больной:боли, давящего, тупого характера вне приступа. При приступе – колющие, долгие, разлитые.Головокружение, дрожь, рвота, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах

Обьективно:состояние- удовлетворительное. Дыхание в легких везикулярное, патологических шумов нет, соотношение фаз вдоха и выдоха сохранено.Конфигурация сердца аортальная, аускультативно- ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над легочным стволом.

Проведено обследование: ОАК-повышено СОЭ;Б/химический АК- в норме; ОАМ- в норме; окулист- диффузное сужение артерий и артериал сетчатки; ЭХО-КС- гипертрофия миокарда левого желудочка.

Источник: studfiles.net