Инсульт клиническая картина и лечение

Профилактика инсульта. Геморрагический и ишемический инсульт. Что делать после инсульта.

Клиническая картина геморрагического инсульта. Лечение геморрагического инсульта

В 80-85% наблюдений аневризмы локализуются в системе внутренних сонных и 15% — в системе позвоночных и основной артерий, также при геморрагических диатезах.

Клиническая картина геморрагического инсульта

Кровоизлияние в мозжечок проявляется головокружением, резким болевым синдромом в области затылка и мышц плечевого пояса, тошнотой, рвотой, гипотонией и нарушением координации. По мере ухудшения состояния отмечают различное положение глазных яблок в вертикальной плоскости (симптом Гертвига-Мажанди), менингеальные симптомы, нистагм, нарушение дыхания и сердечной деятельности.

Субарахноидальное кровоизлияние чаще происходит в результате разрыва аневризм, локализующихся в области артериального круга большого мозга (виллизиева круга), особенно у лиц молодого возраста. После непродолжительных предвестников в виде головной боли, шума в ушах остро появляются резкая головная боль, нередко с психомоторным возбуждением, рвота, иногда поражение черепных нервов, присоединяются ригидность затылочных мышц, двусторонний симптом Кернига, светобоязнь, а иногда эпилептиформный синдром. Главным и решающим моментом подтверждения субарахноидального кровоизлияния в первые сутки заболевания является наличие крови в цереброспинальной жидкости, которая вытекает под повышенным давлением. Ее следует выпускать каплями под контролем мандрена.

Противопоказаниями к пункции являются агональное состояние, нарастание сердечно-сосудистой недостаточности с артериальной гипотензией.

Лечение геморрагического инсульта

Для уменьшения раздражающего действия кровосодержащей цереброспинальной жидкости на сосуды головного мозга, а также для снятия внутричерепного давления следует повторять люмбальную пункцию через 2-3 дня, выводя при этом не менее 5-8 мл жидкости. КТ или МРТ помогают установить характер инсульта (ишемический или геморрагический) и топический очаг поражения, что имеет важное значение при хирургическом лечении кровоизлияний при геморрагическом инсульте.

Хирургическому лечению геморрагического инсульта подлежат в первую очередь больные с латеральным расположением гематомы, а также с кровоизлиянием в мозжечок, летальность при котором в случае применения только консервативного лечения достигает 90-97%. Операцию следует производить в 1-3-й день инсульта или по прошествии 1,5-2 нед. Противопоказанием к проведению хирургического лечения, а также ангиографических исследований являются тяжелые соматические заболевания (сердечно-сосудистая недостаточность III степени, злокачественные новообразования, болезни печени или почек в декомпенсированной стадии).

Источник: insult.bookmed.info

Клиническая картина инсульта

Инсульт — острое нарушение кровообращения в головном или спинном мозге с развитием стойких симптомов поражения ЦНС, вызванных инфарктом или кровоизлиянием в мозговое вещество. Поражение спинного мозга возникает крайне редко по сравнению с поражением головного мозга, поэтому в дальнейшем под термином инсульт подразумевается инсульт головного мозга. Частота. 150:100 000 населения/год.

Классификация Ишемический — нарушение или полное прекращение кровообращения в участке мозгового вещества Тромботический Эмболический Геморрагический — возникает вследствие кровоизлияния в вещество головного мозга или под его оболочки. Деление инсультов на геморрагические и ишемические не совсем верно, т.к. при любом типе нарушений одновременно присутствуют очаги как ишемических, так и геморрагических инфарктов. Поэтому точнее было бы говорить о преимущественно ишемическом и преимущественно геморрагическом видах инсульта головного мозга. Этиология Патология сосудов головного мозга. Разрывы внутричерепных аневризм или артериовенозные мальформации, церебральный артериит, болезнь моя-моя, фибромускулярная дисплазия Системные поражения Серповидноклеточная анемия Гомоцистинурия

Сердечно-сосудистые заболевания (в первую очередь атеросклероз)

Лейкозы Тромбоз венозных синусов Мигрень при наличии стойкого неврологического дефицита Травма с поражением внечерепных отделов сонной или позвоночной артерии с последующей окклюзией тромбом или эмболом.

Факторы риска — артериальная гипертёнзия, мерцательная аритмия, курение, миксоматозная дегенерация митрального клапана, гиперлипидемия.

Клиническая картина. Характерны острое развитие очаговой неврологической симптоматики и превалирование её над общемозговой.

Очаговые симптомы Нарушения в чувствительной сфере (парестезии отдельных участков кожи лица и конечностей) Двигательные расстройства — параличи или парезы конечностей или только части конечности, мышц мимической мускулатуры, языка При объективном исследовании обнаруживают изменение сухожильных и кожных рефлексов, иногда появляются патологические рефлексы.

Общемозговая симптоматика Головная боль, боль в глазных яблоках, болезненность при их движении, ощущение дурноты, головокружение (как правило, несистемного характера), тошнота, рвота, заложенность в ушах, шум в голове Возможны изменения сознания: оглушённость, психомоторное возбуждение, потеря сознания.

Специальные методы исследования КТ, МРТ, ангиография

Поясничная пункция Неинвазивное исследование сонных артерий Окулоплетизмография УЗИ сонных артерий Дуплексное сканирование (визуализация сонных артерий; транскраниальная допплерография) ЭЭГ.

Лечение. Зависит от типа инсульта. Геморрагические инсульты могут требовать хирургического вмешательства. Общие мероприятия Постоянное наблюдение за пациентом (возможность ухудшения состояния) Адекватная оксигенация Предотвращение чрезмерного повышения или резкого падения АД

Предупреждение и терапия инфекционных осложнений, инфузионная терапия (растворы глюкозы вводить не рекомендуют).

См. также Атаки транзиторные ишемические, Инсульт геморрагический, Инсульт ишемический, Инсульт лакунарный, Реабилитация после инсульта, Угнетение сознания

МКБ
161 Внутримозговое кровоизлияние

162 Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние

163 Инфаркт мозга

164 Инсульт, не уточнённый как кровоизлияние или инфаркт Литература. Инсульт. Виленский БС. СПб.: Мед. информ. агентство, 1995

Геморрагический инсульт — инсульт, обусловленный кровоизлиянием в головной мозг или под его оболочки. Этиология Самые распространённые варианты геморрагического инсульта — внутримозговое кровоизлияние, обусловленное артериальной гипертёнзией или амилоидной ангиопатией, и субарахноидальное кровоизлияние (САК) Более редкие причины — применение антикоагулянтов, геморрагические диатезы, травмы, разрывы микоти-ческой аневризмы, а также кровоизлияния в первичную или метастатическую опухоль мозга и идиопатическое САК Ещё реже геморрагический инсульт обусловлен наличием фистулы между сонной артерией и пещеристым синусом (каротидно-кавернозная фистула), введением сосудосуживающих препаратов, физическим перенапряжением, энцефалитами и кровоизлиянием в гипофиз.

Клиническая картина Обширная гематома в области скорлупы (одно из базальных ядер головного мозга) вызывает нарушение сознания, контралатеральные гемипарез и гемианестезию, поворот глаз в сторону очага кровоизлияния Кровоизлияние в таламус может привести к нарушению сознания, контралатеральным гемипарезу и гемианестезии, ограничению движения глазных яблок по вертикали, миозу со снижением реакции зрачков на свет (синдром Парино) При внутримоз-жечковой гематоме могут быть выявлены динамическая и статическая атаксия, нарушение сознания; выпадают функции черепных нервов, нарушается движение глазных яблок, возникает парез Классические симптомы кровоизлияния в мост проявляются комой, сужением зрачков вплоть до точечных с сохранением реакции на свет, сходящимся косоглазием и квадриплегией с децеребрационной ригидностью. Небольшие кровоизлияния в область моста вызывают более ограниченные синдромы его поражения.

Методы исследования Основной диагностический метод — КТ

Исследования свёртываемости крови и качественное определение наркотических средств и лекарственных препаратов Ангиографию проводят пациентам с нормальным АД или при наличии кровоизлияний в атипичных зонах Поясничная пункция показана при невозможности выполнить КТ.

ЛЕЧЕНИЕ. Общие мероприятия — см. Инсульт. В первую очередь, необходимо снижение ВЧД. Лекарственная терапия

При сильной головной боли — кодеин по 6 мг каждые 4 ч.

Транквилизаторы, например диазепам.

Купирование тошноты и рвоты — прохлорперазин (метера-зин) 2,5-5 мг в течение первых дней, адекватная инфузион-ная терапия.

Коррекция коагулопатии: введение тромбоцитарной массы при тромбоцитопении, свежезамороженной плазмы и витамина К при применении непрямых антикоагулянтов, прота-мина сульфата в случае передозировки гепарина.

При САК показана пробная поясничная пункция. Если её проведение не улучшило состояния пациента, необходимо извлечение достаточного для нормализации ВЧД количества СМЖ.

При остаточном неврологическом дефиците, обусловленном реактивным спазмом сосудов и ишемией головного мозга и наблюдаемым при САК в период реконвалесценции даже после оперативного лечения, — нимодипин по 90 мг внутрь каждые 4 ч.

Хируругическое лечение Показано при размерах внутричерепной гематомы более 3 см в диаметре. Ранняя эвакуация глубоких внутричерепных гематом не показана, т.к. высока послеоперационная летальность и возможно углубление

неврологического дефицита САК — оперативное лечение аневризм и прочих мальформаций Для разрешения вторичной внутричерепной гипертёнзии (остаточные проявления САК) иногда показано вентрикулярное шунтирование. Синонимы Апоплексический удар Апоплексия мозга Инсульт апоплексический

См. также Инсульт, Инсульт геморрагический, Инсульт ишемический, Инсульт лакунарный, Реабилитация после инсульта Сокращение. САК — субарахноидальное кровоизлияние

161 Внутримозговое кровоизлияние

162 Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние

Ишемический инсульт — инсульт, обусловленный прекращением или значительным уменьшением кровоснабжения участка мозга.

Этиология. В основе — тромбоз и эмболия Кардиогенный эмбол. Самая частая причина эмболического инсульта — фибрилляция предсердий Острая стадия ИМ, дилатационная кардиомиопатия, протез сердечного клапана, инфекционный и небактериальный тромбоэндокардит, миксома левого предсердия, аневризма межпредсердной перегородки, пролапс митрального клапана Дефект межпредсердной перегородки предрасполагает к развитию парадоксальной эмболии, особенно при венозных тромбозах Атеросклероз аорты и сонных артерий Злоупотребление наркотическими препаратами Состояния, сопровождаемые повышенной свёртываемостью крови Васкулиты Инфекционные поражения ЦНС, включая состояния, связанные с ВИЧ-инфекцией Нарушение метаболизма гомоцистеина

Семейная патология (например, нейрофиброматоз и болезнь Хиппе-ля-Линдау).

Клиническая картина. В зависимости от того, насколько долго сохраняется неврологический дефект, выделяют преходящую ишемию мозга, или транзиторные ишемические атаки (полное восстановление в течение 24 ч), малый инсульт (полное восстановление в течение 1 нед) и завершившийся инсульт (дефицит сохраняется более 1 нед).

При эмболиях неврологические расстройства обычно развиваются внезапно и сразу достигают максимальной выраженности; инсульту могут предшествовать приступы преходящей ишемии мозга.

При тромботических инсультах неврологическая симптоматика обычно нарастает постепенно или ступенчато (в виде серии острых эпизодов) в течение нескольких часов или суток (прогрессирующий инсульт); возможны периодические улучшения и ухудшения состояния.

Нарушение кровообращения во всём бассейне средней мозговой артерии — контралатеральная гемиплегия и гемианестезия, контралатеральная гомонимная гемианопсия с контралатеральным парезом взора, моторная афазия (афазия Брака), сенсорная афазия (Вёрнике).

Окклюзия передней мозговой артерии — паралич контралатеральной ноги, контралатеральный хватательный рефлекс, спастичность с непроизвольным противодействием пассивным движениям, абулия, абазия, персеверации и недержание мочи.

Нарушение кровотока в задней мозговой артерии — сочетание контралатеральной гомонимной гемианопсии, амнезии, дислексии, цветовой амнестической афазии, лёгкого контра-

латерального гемипареза, контралатеральной гемианестезии; поражение одноимённого глазодвигательного нерва, контралатеральные непроизвольные движения, контралатеральная гемиплегия или атаксия.

Окклюзия ветвей базилярной артерии — атаксия, парез взора на одноимённой стороне, гемиплегия и гемианестезия на противоположной, межъядерная офтальмоплегия, нистагм, головокружение, тошнота и рвота, шум в ушах и снижение слуха вплоть до его потери.

Признаки кардиогенного эмболического инсульта Острое начало Патологическое состояние сердца, предрасполагающее к эмболии Инсульты в различных сосудистых бассейнах, геморрагические инфаркты, системная эмболия Отсутствие других патологических состояний, вызывающих инсульт Выявляемая ангиографически (потенциально транзиторная) окклюзия сосудов при отсутствии выраженной церебральной васкулопатии.

Методы исследования — см. Инсульт.

Тактика ведения Необходимо проведение экстренной терапии, т.к. пациентов часто доставляют в коматозном состоянии. Основной фактор, влияющий на прогноз заболевания, -сроки начала лечения Обеспечение проходимости дыхательных путей, ИВЛ Инфузионная терапия Введение глюкокортикоидов может быть опасным Необходима коррекция сопутствующей сердечной и дыхательной недостаточности

Противопоказаны барбитураты и седативные средства в связи с возможным угнетением дыхательного центра Тромболитические средства Целесообразность назначения антикоагулянтов зависит от срока заболевания Как можно раньше необходимо начинать дыхательную гимнастику, лечебную физкультуру (упражнения для парализованных конечностей). Лекарственная терапия

Тромболитические средства: стрептокиназа — на ранних сроках ишемического инсульта.

Антикоагулянты Гепарин. Наиболее целесообразно назначение в ранние сроки заболевания. При развившейся клинической картине неврологического дефицита на фоне артериальной гипертёнзии, гепарин назначать не рекомендуют, т.к. он повышает вероятность кровоизлияний в головной мозг и другие органы. Назначают для профилактики повторной кардиогенной эмболии Непрямые антикоагулянты (например, нео-дикумарин).

Антиагреганты Аспирин (ацетилсалициловая кислота) Дипиридамол по 25 мг 3 р/сут Антуран (сульфинпира-зон) по 200 мг 4 р/сут Тиклопидин 250 мг 3 р/сут.

Для уменьшения отёка мозга — маннитол, глицерин.

Хирургическое лечение. Каротидная эндартерэктомия при выраженном (70% и более) клинически проявляющемся стенозе сонных артерий. В настоящее время при бессимптомном течении заболевания доминирует тенденция к консервативному лечению.

Прогноз 20% пациентов погибают в стационаре, смертность увеличивается с возрастом Прогноз неблагоприятен при наличии в клинической картине эпизодов угнетения сознания, психической

дезориентации, афазии и стволовых нарушений Скорость и степень восстановления неврологических функций зависят от возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, а также от локализации и размера поражённой области Полное восстановление функций происходит редко, однако чем раньше начинают лечение, тем лучше прогноз Наиболее активно восстановление функций идёт в первые 6 мес; после этого срока дальнейшего восстановления обычно не происходит. См. также Инсульт, Инсульт геморрагический, Инсульт лакунарный, Реабилитация после инсульта МКБ. 163 Инфаркт мозга

Лакунарный инсульт — инфаркт, обусловленный поражением небольших перфорирующих артерий; как правило, локализован глубоко в полушариях головного мозга или в понтомезенцефальной области. Область поражения не превышает 15 мм в диаметре. Кардиогенная эмболия и окклюзия крупной артерии иногда могут вызывать лакунарный инсульт, но всё же чаще эти поражения возникают в результате патологии перфорирующей артерии.

Этиология Гиалиновая и липидная дистрофия вследствие артериальной гипертёнзии Атеросклероз Инфекционное или асептическое воспаление артериол. Факторы риска Артериальная гипертёнзия Сахарный диабет

Специфические или неспецифические васкулиты.

Клиническая картина. Описано около двадцати синдромов, сопровождающих лакунарный инсульт. Характерно постепенное нарастание неврологических расстройств в виде нескольких эпизодов гемипареза с последующим развитием дизартрии, атаксии, псевдобульбарного паралича, нарушения функций тазовых органов и походки порхающими шагами (лакунарное состояние мозга).

Чистый двигательный инсульт — развитие полного или частичного гемипареза при минимальной выраженности других неврологических нарушений.

Атаксический гемипарез — умеренная слабость в ноге, больше в дистальных отделах, при минимальном парезе или сохранённой силе в руке и лице, атаксия конечностей на той же стороне.

Синдром дизартрии и неловкой руки — сочетание речевых нарушений с атаксией в руке, возможно также присоединение слабости в лице и конечностях с той же стороны.

Гиперкинетический синдром представлен сочетанием гемихореи и гемибаллизма, а также дистоническими расстройствами, иногда развивающимися спустя несколько месяцев после инсульта (отставленная дистония).

Чистый сенсорный инсульт — полное или частичное нарушение чувствительности на одной половине тела, иногда сопровождающееся дизестезией, гиперпатией, болью.

Лечение Ликвидация артериальной гипертёнзии Симптоматическая терапия Аспирин (ацетилсалициловая кислота) или тикло-пидин для снижения риска повторного ишемического инсульта. Прогноз благоприятный. Синоним. Лакунарный инфаркт

Источник: correctdiagnosis.ru