Митральный стеноз реабилитация

Стеноз митрального клапана

Митральный стеноз — это порок сердца, при котором поражаются створки одноименного клапана за счет разрастания соединительной ткани. Примерно у половины пациентов стеноз митрального клапана имеет изолированную структуру. У 40% эта патология относится к сочетанным деформациям створок сердечных клапанов. За счет пролапса в устье достигается частичная компенсация недостаточности гемодинамики. Это дает стертую клиническую картину и позволяет пациенту ощущать себя вполне здоровым человеком. Однако по мере прогрессирования митрального стеноза состояние пациентов прогрессивно ухудшается. Могут возникать различные осложнения в виде отека легких, экстрасистолии, мерцательной аритмии с приступами трепетания предсердий. Часто выявляется легочная гипертензия с поражением альвеолярной ткани и нарушением процесса газообмена.

Митральный порок с преобладанием стеноза и недостаточностью митрального клапана

Стеноз и недостаточность митрального клапана развиваются постепенно. На начальной стадии наблюдается классическая картина кратковременного воспалительного процесса с частичным замещением мышечных волокон соединительной тканью. Обычно воспалительная реакция купируется защитными силами организма в течение 5 — 7 дней. В этот период пациент может испытывать ломоту в теле, кратковременное повышение температуры тела, головную боль, слабость. У некоторых данный период проходит под маской острого простудного заболевания. Спустя 7 дней все симптомы стихают, и появляется временное облегчение. Человек ощущает себя абсолютно здоровым, но иногда возникает резкая слабость, головокружение, упадок сил. Может появляться одышка при выполнении привычной физической работы. По мере нарастания клинической картины недостаточности митрального клапана одышка появляется в покое и усиливается при горизонтальном положении тела. Это крайне неблагоприятный симптом, который свидетельствует о нарастании гипертензии в легочном круге кровообращения и формировании предпосылок для опеченения легочной ткани.

Митральный порок с преобладанием стеноза характеризуется тем, что он поражает атриовентрикулярное отверстие и препятствует полноценному перемещению крови из предсердия в желудочек с левой стороны. На своем пути во время систолы кровь встречает препятствие, которое не позволяет освободить полностью левое предсердие. Наполняемость легочной артерии сокращается, а легочная вена расширяется. Нарушается гемодинамика. Для компенсации подобного явления постепенно развивается гипертрофия левого предсердия для увеличения гематологического давления в диастолической фазе. За счет увеличения мышечной массы миокарда происходит временная компенсация митрального порока с преобладанием стеноза, но это в свою очередь приводит к необратимым изменениям в легочном круге кровообращения.

За счет пролонгации систолической фазы предсердий и гипертрофии миокарда может достигаться полная компенсация стеноза митрального клапана, если объем его сужения не превышает 50 %. При этом состоянии просвет атриовентрикулярного отверстия сохраняется в размере, превышающем 30 мм2. При дальнейшем прогрессировании митрального стеноза с сужением диаметра просвета атриовентрикулярного отверстия до 25 — 22 мм2 достигается лишь частичная компенсация гемодинамической функции миокарда. Начинает развиваться легочная гипертензия. На этой стадии появляются первые аускультативные признаки порока сердца в виде характерного систолического шума между первым и вторым тоном. При появлении зон турбулентных встречных потоков крови может присоединяться шум во время диастолы.

Причины митрального стеноза

Рассматривается несколько причин митрального стеноза, среди которых на первое место кардиологами ставится ревматизм, в том числе и в вялотекущей скрытой фазе. Это заболевание может сопровождаться относительным благополучием на протяжении длительного периода времени. Проявление ревматоидного поражения клапанов сердца проявляется спустя несколько лет присутствия в организме повышенного ревмофактора.

Другие причины митрального стеноза могут включать в себя хронические воспалительные заболевания почек, мочевыводящих путей, печени и желудочно-кишечного тракта. Известны случаи поражения створок митрального клапана при хронических заболеваниях венерическими патологиями, такими, как уреаплазма, хламидиаз, бледная трепонема.

В последнее время причины митрального стеноза могут быть сопряжены со скрытым течением инфекций, передающихся иксодовыми клещами. Это может быть боррелиоз, пироплазмоз, токсоплазмоз. Все они сопровождаются характерными поражениями соединительной и хрящевой ткани и при отсутствии адекватного своевременного лечения поражают клапаны сердца. Это вызывает стеноз митрального клапана с развитием характерной клинической картины.

Генетическая предрасположенность встречается примерно у 25 % пациентов с установленным диагнозом. Обычно дефектный ген передается по линии матери. Этот фактор является предрасполагающим, а не провокационным. Т.е. с высокой долей вероятности человек, у которого есть в роду по материнской линии больные митральным пороком сердца, может избежать подобной участи даже при самом неблагоприятном стечении обстоятельств.

Признаки и симптомы митрального стеноза

Первые признаки митрального стеноза могут проявляться в виде небольшой слабости после физических нагрузок, ощущении шума в области сердца, головокружениях. Следует понимать, что даже первые признаки митрального стеноза проявляются спустя некоторое время, когда заболевание достигает фазы декомпенсации. Поэтому проходить своевременное обследование состояния сердца требуется регулярно, особенно если вы испытываете периодическую мышечную слабость и ощущаете перебои в работе сердца.

Первичные симптомы митрального стеноза обычно проявляются в виде нарушения сердечного ритма. Чаще всего первичный диагноз устанавливается при обращении на прием к терапевту, с жалобами на перебои в работе сердца. При проведении ЭКГ отчетливо видны нарушения проводимости электрического импульса и удлинение фазы систолического выброса крови из левого предсердия.

Типичные симптомы митрального стеноза могут включать в себя:

  • частые головокружения и возникновение предобморочных состояний на фоне относительного покоя, нередко выявляются ортостатические признаки недостаточности мозгового кровообращения;
  • ощущение усиленного толка при выбросе крови из миокарда;
  • перебои в работе сердца;
  • возникновение одышки на ранних стадиях при физических усиленных нагрузках, затем, по мере прогрессирования патологии в покое;
  • сильный влажный кашель с присоединением прожилок крови в мокроте на поздних стадиях порока сердца;
  • повышенная утомляемость, снижение мышечного тонуса, сонливость, нарушение терморегуляции (больные постоянно мерзнут и плохо переносят жару).

При развитии осложнении может возникать клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии или отек легких, которые требуют экстренной медицинской помощи. Это состояния, угрожающие жизни человека.

Обратите внимание на характер боли в области сердца. Как правило, это локальные тупые неприятные ощущения, которые концентрируются в области спины между лопатками со смещением влево. Это так называемая точка Вакеза.

Степени митрального стеноза

В диагностике используется классификация митрального стеноза по степени сужения атриовентрикулярного отверстия. Чем меньше его просвет, тем более выражена клиническая картина. Общепринятые степени митрального стеноза включают в себя 5 фаз развития патологии:

  • 1 степень характеризуется полным отсутствием симптомов и сохранением просвета митрального клапана в пределах 40 кв. мм;
  • при 2-ой степени митрального стеноза отверстие сужается до 20 кв. мм, появляется легкая одышка при физических стандартных нагрузках;
  • 3-я степень провоцирует развитие постоянной дыхательной недостаточности, что проявляется одышкой в состоянии полного покоя за счет сужения атриовентрикулярного отверстия до 15 кв. мм;
  • полная декомпенсация возникает на 4-ой стадии, при этом возникает тяжелая форма легочной гипертензии с выраженным опеченением легочной ткани и постоянным влажным кашлем, одышкой;
  • 5-я степень митрального стеноза — это терминальная стадия, во время которой пациент, как правило, погибает от тотальной недостаточности кровообращения, просвет протока практически полностью перекрывается.

Диагностика митрального стеноза: аускультация и гемодинамика

В диагностике митрального стеноза большое значение имеет сбор анамнеза. Учитываются субъективные ощущения пациентов, которые могут включать в себя типичные жалобы на функциональную одышку, присутствие аритмии, слабости, головокружения и склонности к обморочным состояниям на фоне сосудистого коллапса.

В дальнейшем диагностика митрального стеноза включает в себя ЭКГ, УЗИ и компьютерную томографию сердца. Шунтирование с диагностической целью используется редко, в основном для уточнения степени поражения атриовентрикулярного отверстия.

При первичном осмотре врач обращает внимание на присутствие специфического румянца на щеках пациента с цианотичным оттенком. При тяжелом пороке может быть видна синюшность носогубного треугольника, кистей рук, ушной раковины.

Выявляется пониженное артериальное давление и слабость наполнения пульсовой волны в области лучезапястного сустава. При начале развития патологии в детском возрасте отмечается недостаточность физического развития и нанизм на фоне стеноза митрального клапана (низкий рост и субтильное телосложение).

Аускультация при митральном стенозе имеет решающее значение при первичной диагностики патологии. Уже на начальной стадии выслушиваются диастолические шумы при характерном преддиастолическом «шуршании», которое сопровождает открытие митрального клапана. При увеличении площади стеноза появляется еще один тон, который может иметь характер хлопающего звук после прослушивания диастолы. Это явление сопровождает момент схлопывания митрального клапана в условиях увеличенного давления в легочном круге кровообращения.

Гемодинамика при митральном стенозе нарушается как в большом, так и в малом круге кровообращения. На начальной стадии происходит переполнение левого предсердия, которое увеличивается в объеме и затруднение движение крови по большому кругу кровообращения. Затем, по мере нарастания недостаточности гемодинамики в легочном круге, нарастает симптоматика общей сердечной недостаточности.

Наибольшее значение в нарушении гемодинамики при митральном стенозе имеет повышенное давление в легочной артерии и вене. Это может провоцировать выпот эритроцитарной массы в альвеолярные летки легочной ткани. Возникает явление гемосидероза с утратой способности правильного обмена углекислого газа и кислорода. Это может вызывать нарушения мозгового кровоснабжения.

Лечение стеноза митрального клапана

Классическое лечение стеноза митрального клапана заключается в оперативном вмешательстве. Его цель — восстановление нормального кровотока с сохранением физиологической гемодинамики. В настоящее время используются малоинвазивные методы вмешательства с помощью шунтирования коронарных сосудов. Обычно после оперативного лечения митрального стеноза наступает полное выздоровление. Рецидивы возникают при отсутствии адекватного лечения тех заболеваний, которые могут являться причиной формирования порока сердца.

Поэтому традиционные схемы лечения митрального стеноза включают в себя антибактериальное воздействие, препараты, способствующие восстановления тканей миокарда.

При отсутствии возможности оперативного лечения стеноза митрального клапана необходимо проводить постоянное поддерживающее лечение, направленное на профилактику осложнений. Пациентам показано ограничение физических нагрузок и соблюдение водного рациона с ограничением поступающей в организм жидкости.

Консервативных фармакологических методов лечения митрального стеноза не существует.

Источник: med-pomosh.com

Митральный стеноз реабилитация

Аускультативно для митрального стеноза характерны:
1. Хлопающий (звук литавр) первый тон у верхушки сердца.
Появление ненормально громкого первого тона объясняли по-разному. Некоторые авторы предполагают недостаточное наполнение левого желудочка. За такое объяснение говорит то, что громкого первого тона не выслушивается, если нет недостаточного наполнения левого желудочка, например, при одновременной аортальной недостаточности. Гораздо вероятнее, однако, что причина в особом положении митрального клапана при митральном стенозе, вследствие чего он при напряжении громко хлопает наподобие корабельного паруса, когда он внезапно расправляется от порыва ветра. Здесь в действии, следовательно, тот же самый механизм, как и при пушечном залпе, если между сокращением предсердий и желудочков имеется короткий интервал времени (систола желудочка при расслабленных митральных клапанах). Первый тон становится тише или даже совершенно исчезает при митральном стенозе, если удлиняется атрио-вентрикулярное проведение. Объяснить этот факт с позиции теории наполнения было бы также невозможно.

Усиленный первый тон встречается также и без наличия митрального стеноза при вегетативном неврозе, тиреотоксикозе, преждевременном появлении экстрасистол, а также в некоторых случаях энергетически-динамической сердечной недостаточности.

2. Пресистолический нарастающий (crescendo) шум, начинающийся в конце диастолы, постепенно затем усиливающийся и достигающий максимума сейчас же перед самым первым тоном. Этот пресистолический шум часто отсутствует в очень легких случаях митрального стеноза и исчезает также, если декомпенсация переходит определенную степень.

Так как нарастающий шум вызывается сильным сокращением предсердия, то он отсутствует, помимо терминальных стадий болезни с сильно растянутым и поэтому уже более неспособным к сильному сокращению предсердием, также во всех случаях мерцания предсердий.

При аортальной недостаточности может выслушиваться пресистолический шум того же в общем характера, что и при митральном стенозе, называемый «шумом Флинта». Этот шум Флинта обусловлен оттекающей в диастоле обратно из аорты кровью, проходящей через функционально суженное митральное отверстие. В одном из наших случаев (48-летняя женщина) шум Флинта был ошибочно принят за шум органического происхождения (митральный стеноз) на том основании, что при громком диастолическом шуме у основания сердца и еле прощупываемом пульсе без всяких признаков pulsus celer аортальная недостаточность была исключена, и остановились на диагнозе относительной недостаточности легочной артерии (шум Грэхем Стилла). При вскрытии же найдено резкое изменение клапанов аорты, которое наряду с недостаточностью привело и к значительному стенозу. Однако систолический шум над аортой был очень мало выражен.

3. Диастолический стенотический шум, который обычно выслушивается только на определенном месте, никуда не распространяясь. Он похож на трение и этим легко отличается от мягких, льющих, скоблящих шумов другого происхождения. Из-за своего особого характера диастолический митральный стенотический шум часто не распознается как шум, а принимается за расщепленный тон, похожий иногда на ритм галопа. Стенотический митральный шум начинается не сейчас же после второго тона, а всегда после маленькой паузы, что является дальнейшим дифференциальн о-д иагностическим признаком, отличающим диастолический стенотический шум от ди а сто л ичес к о г о аортального шума.
4. Тон открытия митрального клапана (через 0,06—0,12 секунды после начала второго тона).

5. Акцент второго тона на легочной артерии. Этот признак дела не решает, так как при отсутствии застоя в малом круге он никогда не наблюдается. Поэтому второй тон на легочной артерии не акцентуирован при начинающихся митральных стенозах и в поздних стаднях, когда застой в печени вследствие присоединившейся недостаточности трехстворчатого клапана достигает более сильной степени. Эта осложняющая недостаточность трехстворчатого клапана диагностируется не столько на основании присоединившегося свежего шума в четвертом межреберье справа от грудины, сколько исходя из положительного венного пульса на шее, разлитого печеночного пульса и резко увеличенного правого предсердия.
Второй тон на легочной артерии у молодых лиц почти всегда усилен и опять-таки особенно значительно у лиц с повышенной реактивностью вегетативной нервной системы.

Не имеет большого диагностического значения также раздвоение второго тона у основания сердца, что нередко наблюдается при митральном стенозе.
Следует отличать диастолические шумы при митральном стенозе от появляющихся иногда в более поздних стадиях дующих шумов при относительной недостаточности клапанов легочной артерии (шум Грэхем Стилла). Недостаточность клапанов легочной артерии возникает только при застое в малом круге. Следовательно, акцент второго тона на легочной артерии и расширение этой артерии бывают всегда одновременно.

Недостаточность клапанов легочной артерии на почве эндокардита (главным образом после пневмококкового сепсиса) наблюдается очень редко.

Источник: meduniver.com