Острая сердечная недостаточность инфаркт

Инфаркт миокарда

ИНФАРКТ МИОКАРДА — острое сердечно-сосудистое заболевание, характеризующееся гибелью (некрозом) клеточных структур в одном или нескольких участках сердечной мышцы в результате нарушения коронарного кровообращения.

Основным симптомом острого инфаркта миокарда является резко нарастающая очень сильная боль за грудиной, реже — другой локализации, не устраняющаяся после прекращения физической нагрузки и приема нитроглицерина. В отдельных случаях боль может практически отсутствовать или быть очень слабо выраженной. Часто боль сопровождается общей слабостью, тошнотой, страхом смерти, нередко возникают нарушения сердечного ритма. Продолжительность болевого приступа — от 20-30 минут до нескольких часов.

Причиной некротических процессов при инфаркте является длительная (более 20 минут) ишемия миокарда — кислородное голодание, связанное с резким ограничением кровоснабжения, т. е. инфаркт миокарда является следствием ишемической болезни сердца. В подавляющем большинстве случаев инфаркт миокарда развивается на фоне стенозирующего атеросклероза магистральных коронарных артерий. Непосредственной причиной резкого нарушения кровотока, приводящего к развитию инфаркта миокарда, чаще всего является тромбоз (закупорка) или длительный спазм крупной коронарной артерии, возникающий в области атеросклеротической бляшки. Часто возникновению инфаркта миокарда предшествует период предвестников, так называемое предынфарктное состояние: переход от стабильной стенокардии к нестабильной, что выражается в усилении и учащении приступов и изменении их характера. Важное значение в дифференциальной диагностике инфаркта миокарда имеют изменения электрокардиограммы.

Инфаркт миокарда — опасное заболевание, угрожающее жизни больного. Лечение больных инфарктом миокарда в каждом конкретном случае требует индивидуального подхода соответственно состоянию больного и особенностям течения болезни. Тяжесть инфаркта, вероятность смертельного исхода в значительной степени определяются теми осложнениями, которые возникают в первые часы и дни болезни, а именно — острая недостаточность кровообращения, нарушения сердечного ритма и проводимости.

Среди умерших от инфаркта 70% погибают в первые 6 часов заболевания. Поэтому от того, как быстро больной получит высококвалифицированную врачебную помощь и будет госпитализирован, зависит его жизнь и прогноз заболевания. Если при своевременном и правильном лечении удается ограничить расширение зоны некроза и справиться с осложнениями, болезнь из острой стадии переходит в подострую, состояние больного заметно улучшается. В этот период происходит постепенное рассасывание некротического участка и замещение погибших кардиомиоцитов соединительной тканью, начинает формироваться рубец. Послеинфарктный период — время полного рубцевания очага некроза. В этот период происходит приспособление сердечно-сосудистой системы к новым условиям функционирования, обусловленным выключением из сократительной активности определенного участка миокарда. В этот период особо важное значение имеют методы реабилитационной (восстановительной) терапии, включающие, помимо медикаментозных воздействий, своевременное и постепенное увеличение физических нагрузок (в том числе лечебную гимнастику), психологическую адаптацию больного и его рациональное трудоустройство. Примерно 80% перенесших инфаркт миокарда возвращаются к прежней работе.

Сердечная недостаточность

У людей, страдающих повышенным кровяным давлением, сердечная мышца сокращается с большими усилиями, преодолевая дополнительное сопротивление. В результате постоянных повышенных нагрузок, как и любая другая мышца, сердце постепенно утолщается и становится все больше и больше. Со временем размеры сердца настолько увеличиваются, что оно больше не может нормально качать кровь. Так развивается сердечная недостаточность.

Самый характерный симптом сердечной недостаточности — одышка. Сначала она возникает только при физической нагрузке. А с прогрессированием заболевания и в спокойном положении. Причина в том, что при ослабленном сердце кровеносные сосуды переполнены кровью. В результате легкие (которые на самом деле имеют небольшой вес), переполняясь кровью, значительно тяжелеют и мышцам дыхательных путей значительно труднее выталкивать и втягивать воздух.

Характерные симптомы сердечной недостаточности:

  • отеки ног;
  • увеличенная печень;
  • желтуха;
  • сердечные шумы;
  • вздутый живот;
  • холодные и влажные конечности;
  • слабое мочеиспускание.

Для лечения сердечной недостаточности, как правило, назначаются следующие препараты:

  • ингибиторы АПФ;
  • диуретики;
  • сосудорасширяющие средства;
  • дигиталис.
  • сократить потребление жидкости;
  • снизить потребление поваренной соли;
  • уменьшить физические нагрузки;
  • при необходимости нормализовать массу тела.

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, патологическое состояние, при котором нарушается насосная функция сердца, и оно не справляется с предъявляемой ему нагрузкой.

Источник: diabet-gipertonia.ru

Острая сердечная недостаточность при инфаркте миокарда нижней локализации Сайганов, Сергей Анатольевич

Диссертация, — 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат — бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Сайганов, Сергей Анатольевич. Острая сердечная недостаточность при инфаркте миокарда нижней локализации : диссертация . доктора медицинских наук : 14.01.05 / Сайганов Сергей Анатольевич; [Место защиты: ГОУДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования»].- Санкт-Петербург, 2011.- 254 с.: ил.

Введение к работе

Актуальность проблемы

Известно, что острая сердечная недостаточность (ОСН) является главной причиной летальных исходов у больных с инфарктом миокарда (Ганелина И.Е. с соавт.,1966; 1970; Руксин В.В., 2000; Сыркин А.Л., 2003; Abracham W.T. et al., 2005). Вероятность развития ОСН при инфаркте миокарда (ИМ) любой локализации напрямую зависит от площади и глубины некроза миокарда, развивающегося при тромбозе инфаркт-связанной артерии. В результате, при передних инфарктах миокарда острая сердечная недостаточность развивается значительно чаще, нежели при задних; кроме того, её проявления являются более тяжелыми. При инфарктах миокарда нижней локализации зона некроза, как правило, значительно меньше, чем при поражении передней стенки левого желудочка, в связи с чем и частота развития острой сердечной недостаточности при данной локализации инфаркта ниже (Янчайтите Л., Растяните Д., 2007; F.K. et al., 1995; Y. et al., 1997; Stone P.H., 1998; Nikolsky E. et al., 2009). Тем не менее, у больных с нижними ИМ нередко возникают нарушения гемодинамики, сопровождающиеся выраженными проявлениями острой сердечной недостаточности, вплоть до развития кардиогенного шока ( J.F. et al., 2007). Зачастую это происходит у пациентов без крайнего правого типа кровоснабжения и даже без инфарктов миокарда в анамнезе. Все это заставляет более детально изучать причины возникновения острой левожелудочковой недостаточности на фоне нижних инфарктов.

Особенностью течения инфарктов миокарда нижней локализации является частое сочетание поражения левого и правого желудочков (Денисенко Б.А. и соавт., 1987; Berger P.B. et al., 1990; Giannitsis E.et al., 2000; Hamon M. et al., 2008). У больных с большим объемом поражения миокарда правого желудочка развивается острая правожелудочковая недостаточность. Известные основные исследования, посвященные проблеме ОСН на фоне инфарктов обоих желудочков, в основном были посвящены нарушениям функции правого желудочка. Изучению дисфункции левого желудочка и его роли в развитии нарушений гемодинамики у данной категории больных, к сожалению, внимания уделялось мало.

Достаточно противоречивы сведения о лечении правожелудочковой недостаточности на фоне инфаркта правого желудочка. Единого мнения о необходимости повышения преднагрузки на правый желудочек для снижения гиповолемии малого круга кровообращения не существует, равно как и нет критериев оценки эффективности в случае ее проведения.

Широкое распространение методов механической реваскуляризации миокарда у больных с острым коронарным синдромом в последнее десятилетие позволило значительно снизить летальность при инфаркте миокарда, особенно у наиболее тяжелой категории больных. Раннее восстановление кровотока в инфаркт-связанной артерии позволяет сохранить жизнеспособный миокард и ограничить зону некроза. Вместе с тем, существующие рекомендации не способствуют расширению сроков проведения механической реваскуляризации у пациентов с признаками сердечной недостаточности в отсутствие признаков возвратной ишемии миокарда (за исключением кардиогенного шока). Учитывая, что проявлениями последней может быть только сердечная недостаточность без каких либо других признаков, возникает необходимость возможного пересмотра сроков реваскуляризации на фоне инфарктов у определенной категории больных с инфарктами нижней локализации, причиной нарушений гемодинамики у которых может служить обширная зона ишемии.

Проявлениям острой сердечной недостаточности нередко сопутствуют нарушения сердечного ритма и проводимости, оказывая существенное влияние на параметры гемодинамики, что вызывает определенные затруднения в оценке истинной причины гипоперфузии организма – является ли это следствием слабости левого и правого желудочков, либо проявлением брадикардии. Крайне важна оценка значения АВ-блокад в нарушении гемодинамики у больных с острой сердечной недостаточностью. Требуют дополнительного изучения режимы временной ЭКС, поскольку при различных видах нарушения гемодинамики требуемая частота стимуляции может быть разной.

Известно, что явления острой сердечной недостаточности на фоне инфаркта значительно отягощает присоединение фибрилляции предсердий. Установлено, что купирование аритмии может препятствовать усугублению ОСН и способствовать стабилизации состояния, однако в некоторых случаях после кардиоверсии могут развиваться брадиаритмии, которые, в свою очередь, способны приводить к ещё более тяжелым нарушениям гемодинамики. Очевидно, что точное знание причины возникновения фибрилляции предсердий может оптимизировать алгоритмы лечения аритмии и позволит избежать возможных осложнений.

Таким образом, в изучение механизмов развития острой сердечной недостаточности у больных с инфарктами нижней локализации позволит скорректировать тактику ведения и медикаментозное лечение для более быстрой компенсации состояния и предотвращения осложнений.

Цель исследования: изучить механизмы формирования острой сердечной недостаточности при Q образующем инфаркте миокарда нижней локализации и оптимизировать тактику ведения и медикаментозное лечение у этой категории больных

Задачи исследования

1. Изучить основные причины дисфункции левого желудочка на фоне инфаркта нижней локализации при развитии острой левожелудочковой недостаточности.

2. Оценить влияние реваскуляризации на морфофункциональное состояние сердца больных с различными видами нарушения гемодинамики.

3. Разработать рациональную тактику реваскуляризации больных с острой левожелудочковой недостаточностью.

4. Изучить морфофункциональное состояние сердца при острой правожелудочковой недостаточности на фоне инфаркта обоих желудочков.

5. Разработать критерии коррекции острой правожелудочковой недостаточности методом повышения преднагрузки на правый желудочек.

6. Определить влияние нарушений атриовентрикулярного проведения и фибрилляции предсердий на гемодинамику в зависимости от вида острой сердечной недостаточности.

7. Разработать оптимальные алгоритмы лечения АВ-блокад и фибрилляции предсердий в зависимости от их вклада в нарушения гемодинамики.

Научная новизна работы

Разработана дифференцированная тактика лечения острой сердечной недостаточности у больных с нижними инфарктами миокарда в зависимости от превалирующих причин нарушений гемодинамики.

Разработан метод оценки локальной сократимости правого желудочка.

Разработаны критерии повышения преднагрузки на правый желудочек при лечении острой правожелудочковой недостаточности на фоне инфаркта миокарда обоих желудочков.

Определена роль ишемии миокарда в бассейне инфаркт-несвязанной артерии в развитии острой левожелудочковой недостаточности у больных с первыми инфарктами миокарда.

Определено значение диастолической дисфункции миокарда в развитии острой левожелудочковой недостаточности.

Оценена роль дисфункции левого желудочка в развитии острой правожелудочковой недостаточности у больных с инфарктом миокарда обоих желудочков.

Показаны возможности использования дифференцированного подхода к частоте временной стимуляции для коррекции острой сердечной недостаточности у больных инфарктами миокарда нижней локализации на фоне атриовентрикулярных блокад.

Обоснован метод профилактики длительных преавтоматических пауз и асистолии при купировании приступов фибрилляции предсердий, протекающих в виде острого синдрома тахи-брадикардии.

Положения, выносимые на защиту

1. Основными причинами развития острой левожелудочковой недостаточности у больных с инфарктами миокарда нижней локализации являются дополнительные зоны нарушения подвижности миокарда в бассейне инфаркт-связанной артерии.

2. Реваскуляризация правой коронарной артерии, восстанавливая ретроградный коллатеральный кровоток в инфаркт-несвязанной артерии, улучшает систолическую функцию левого желудочка у больных с острой левожелудочковой недостаточностью.

3. Показатели центральной гемодинамики при острой правожелудочковой недостаточности на фоне инфаркта миокарда правого желудочка зависят от нарушений локальной сократимости правого желудочка.

4. В развитии острой правожелудочковой недостаточности при инфаркте обоих желудочков важную роль играет снижение сократительной способности левого желудочка.

5. Управляемое повышение давления в легочной артерии путем увеличения нагрузки объемом на правый желудочек улучшает течение и прогноз острой правожелудочковой недостаточности.

6. Течение атриовентрикулярных блокад и фибрилляции предсердий у больных острой правожелудочковой и левожелудочковой недостаточностями на фоне инфаркта миокарда нижней локализации имеет разное гемодинамическое значение.

7. Временная эндокардиальная стимуляция и снятие приступов фибрилляции предсердий требует разных подходов в зависимости от вида нарушений гемодинамики.

Практическая значимость работы

Результаты работы позволят изменить подходы к реваскуляризации у больных с первыми инфарктами миокарда нижней локализации, осложненными острой левожелудочковой недостаточностью, что, в свою очередь, даёт возможность улучшить систолическую функцию левого желудочка и снизить вероятность развития рецидивов нарушений гемодинамики.

При развитии инфаркта миокарда нижней локализации приведены дополнительные электрокардиографические критерии определения ишемии миокарда в инфарктнезависимой артерии.

Разработан алгоритм инфузионной терапии в лечении острой правожелудочковой недостаточности.

Дифференцированный подход к подбору частоты сердечного ритма при проведении временной эндокардиальной стимуляции у больных с полными АВ-блокадами позволяет оптимально компенсировать явления острой сердечной недостаточности в зависимости от вида нарушений гемодинамики.

Разработана тактика предотвращения осложнений при проведении электрической кардиоверсии на фоне фибрилляции предсердий у больных с острой правожелудочковой недостаточностью.

Личный вклад автора

Личный вклад автора заключался в определении цели работы, разработке дизайна исследования, определении критериев включения и невключения, проведении отбора пациентов. В клинико-инструментальной части автором лично было выполнено 197 эхокардиографических исследований больным в первые сутки инфаркта миокарда, 181 эхокардиографическое исследование на 14 сутки заболевания, 79 катетеризаций правых камер сердца с целью установки катетера Сван-Ганца, 24 временных электрокардиостимуляции при полных атриовентрикулярных блокадах. Автором проводилось клиническое обследование, количественный анализ и статистическая обработка материала.

Внедрение

Результаты исследования были внедрены в работу лечебных учреждений Санкт-Петербурга: СПб ГУЗ «Городская Покровская больница», СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница», СПБ ГУЗ «Городская многопрофильная больница № 2». Материалы диссертации используются в лекциях, семинарах и практических занятиях, проводимых на кафедре кардиологии им. М.С.Кушаковского ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования».

Апробация работы

Материалы диссертации были представлены на научно-практической конференции, посвященной 80-летию кафедры кардиологии СПбМАПО (г. Санкт-Петербург, 2003); IV Национальном конгрессе «Сердечная недостаточность 2009» (г. Москва); Всероссийском конгрессе терапевтов «Урал 2009» (г. Тюмень); Международном Славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим 2010» (г. Санкт-Петербург); Международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (г. Томск, 2010); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринологии» (г. Санкт-Петербург, 2010).

Результаты диссертации опубликованы в 33 печатных работах, из них 15 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения и списка литературы. Текст изложен на 288 страницах. Диссертация содержит 44 рисунка и 36 таблиц. Список литературы содержит 359 наименований, в том числе 51 отечественных и 308 иностранных авторов.

Источник: www.dslib.net