Разрыв аневризмы это инсульт

Содержание

Инсульт и аневризма: на расстоянии разрыва

Большинство обычных граждан весьма смутно представляют себе разницу между инсультом и аневризмой. Известно, что «все это» — где-то в головном мозге, но нюансы в понимании обычно отсутствуют. MedAboutMe рассказывает, как связаны аневризма и инсульт и чем они грозят человеку.

Инсульт и аневризма

Инсульт, как и аневризма, является цереброваскулярным заболеванием. То есть развивается в результате поражения кровеносных сосудов в тканях головного мозга. Из-за нарушения кровоснабжения клетки мозга гибнут от нехватки кислорода.

Выделяют две разновидности инсульта:

  • Ишемический инсульт — результат закупорки кровеносного сосуда в мозге. Это более распространенный вариант (85-87%).
  • Геморрагический инсульт — результат разрыва кровеносного сосуда и кровотечения в тканях головного мозга. Встречается намного реже, чем ишемический (13-15%).

Аневризма — это «слабое место» в кровеносном сосуде. Стенка сосуда при этом растягивается, становится тонкой, в этом месте образуется характерное выпячивание. Это приводит к двум группам рисков:

  • Выпячивание сосуда давит на прилежащие ткани мозга и может вызывать головные боли и различные расстройства центральной нервной системы.
  • Из-за тонкостенности выпячивания этот участок становится местом потенциального разрыва сосуда.

Разрыв кровеносного сосуда в тканях головного мозга приводит к субарахноидальному кровоизлиянию (кровь растекается в субарахноидальном пространстве между мягкой и паутинной мозговыми оболочками) и, как результат, к геморрагическому инсульту. И даже после экстренной операции в течение 4-21 дней сохраняется высокий риск развития повторного, уже ишемического инсульта. Причина этого — вазоспазм, то есть спазм окружающих участок разрыва кровеносных сосудов.

По данным статистики, 10-15% геморрагических инсультов — результат разрыва аневризмы. В 15% таких случаях люди не доживают даже до больницы, 40% пациентов погибают в течение первых суток. Каждый четвертый умирает в течение полугода после разрыва. Не более трети пациентов, переживших разрыв аневризмы, реабилитируются в достаточной мере, чтобы продолжать прежнюю жизнь, у 66% наблюдаются неизлечимые неврологические дефекты.

Как проявляет себя аневризма?

Аневризма — бомба замедленного действия, которая может никогда не сработать. Некоторые люди проживают долгую счастливую жизнь и могут так не узнать, что являлись обладателями аневризмы. Небольшие выпячивания сосудов себя обычно не проявляют. Но если аневризма достаточно крупная, то она может давать ряд весьма неприятных симптомов, которые зависят от того, в какой части мозга находится сосуд с выпячиванием:

  • Нарушения зрения (двоение в глазах и т. п.).
  • Аномально расширенные зрачки.
  • Обвисание века.
  • Онемение отдельных участков лица.
  • Головные боли.
  • Расстройства координации.
  • Нарушения речи.
  • Боли в надбровной области или вокруг глаз.

В некоторых случаях наблюдается не полноценный разрыв, а незначительная утечка крови. Такое состояние проявляется в виде сильных головных болей, что говорит о возросшем давлении на чувствительные ткани мозга. Чаще всего утечки предшествуют разрыву сосуда. Известно немало случаев, когда некоторые из перечисленных симптомов появлялись за некоторое время до разрыва аневризмы: за несколько дней или даже недель.

Важно то, что величина аневризмы прямо пропорциональна риску ее разрыва. Врачи также указывают, что у 5% населения есть аневризмы головного мозга. В 85% случаев они остаются необнаруженными, если не разорвутся и человек не окажется в реанимации.

Проблемы диагностики разрыва аневризмы

Разрыв аневризмы проявляется в виде следующих симптомов:

  • сильнейшая головная боль, «жгучая», «распирающая», «словно удар», «худшая боль в жизни»;
  • спутанность сознания;
  • тошнота и рвота;
  • ригидность затылочных мышц (повышенный тонус мышц, они словно каменеют);
  • двоение зрения, светобоязнь;
  • судороги;
  • в худшем случае, кома.

В зависимости от местоположения разорвавшейся аневризмы, могут также проявляться различные расстройства психики — нарушения памяти, интеллекта, аномальные перепады настроения. Внезапность приступа невыносимой головной боли — основной симптом, отличающий разрыв аневризмы и развитие геморрагического инсульта от ишемического варианта болезни, вызванной закупоркой сосуда тромбом.

Разрыв аневризмы иногда маскируется под другие заболевания сосудов и даже под совершенно иные болезни. В 25% случаев на начальном этапе обследования ставятся ошибочные диагнозы: мигрень, радикулит, гипертонический криз, менингит, острый психоз и даже пищевое отравление.

По оценкам американских экспертов, разрыв аневризмы, наряду с инсультами и эпилепсией, являются причинами 10-25 тысяч ежегодных случаев гибели людей, классифицируемых врачами как «внезапная сердечная смерть». По расчетам ученых, это говорит о том, что вероятность смерти только от разрыва церебральной (мозговой) аневризмы недооценивается на 25-30%.

Первая помощь при разрыве аневризмы

Естественно, что при перечисленных выше симптомах в первую очередь должна быть вызвана скорая помощь. При разрыве аневризмы врачи назначают ряд препаратов, предназначенных для защиты мозга:

  • Противоэпилептические лекарства — для предотвращения развития судорог;
  • Обезболивающие лекарства — для уменьшения сильной головной боли;
  • Вазодилататоры (сосудорасширяющие препараты), чтобы предотвратить вазоспазм и удержать артериальное давление от скачков. В противном случае высок риск повышения внутричерепного давления и развития ишемического инсульта.

В поисках лекарства, позволяющего защитить мозг при разрыве аневризмы, ученые обнаружили вещество S-4-CPG, которое уменьшает риск развития вазоспазма или даже в ряде случаев предотвратить его. Пока чудо-препарат опробован только на мышах. Но ученые надеются, что в скором времени они смогут предложить его и людям. Учитывая высокие показатели смертности при разрыве аневризмы, сегодня это крайне востребованное человечеством лекарство.

Как защитить свое здоровье?

Ученые считают, что риск разрыва аневризмы (а мы помним, что 85% людей не знают о ее наличии) можно уменьшить на 80%, если просто следовать правилам здорового образа жизни.

Например, есть общие факторы риска, которые повышают вероятность как инсульта — любого — так и разрыва аневризмы: это гипертония и курение. Более того, что касается аневризмы, то одновременное воздействие этих факторов синергически увеличивает риски. А если учесть еще и наследственную предрасположенность к аневризмам, то курящий гипертоник, в семье которого были случаи аневризм, имеет в 6 раз больше шансов заполучить субарахноидальное кровоизлияние и геморрагический инсульт, чем некурящий человек. Отказ от курения сокращает риски более чем наполовину.

Список факторов риска для здоровья также включает в себя высокий уровень холестерина, аритмии, обструктивное апноэ сна. В группу повышенного риска также входят женщины, страдающие от мигреней и принимающие оральные контрацептивы. Все перечисленные факторы с равным успехом важно учитывать и при профилактике инсультов — любых.

Пожилые люди также входят в группу риска по обоим заболеваниям. Вероятность образования аневризмы у них повышается с возрастом — равно как и образование тромба в тканях головного мозга. Но следует помнить, что пятая часть всех разрывов аневризмы происходит у людей в возрасте от 20 до 45 лет.

Источник: medaboutme.ru

Разрыв аневризмы это инсульт

АНЕВРИЗМЫ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Аневризма сосудов головного мозга (синоним – внутричерепная аневризма) – патологическое состояние, характеризующееся наличием образования на одном или нескольких сосудах головного мозга, которое достаточно быстро растёт и наполняется кровью. В зависимости от размера аневризм можно делать предположительный дальнейший прогноз, так, совсем малые аневризмы не приведут к кровоизлиянию, а более крупные могут стать причиной довольно тяжёлых осложнений. Аневризма может образоваться в любом месте, однако излюбленной её локализацией считается места разветвления артерий. Различают 2 основных типов аневризм:

Артериовенозная аневризма характеризуется расширением венозных сосудов головного мозга. Основные клинические симптомы данной формы указывают на недостаточность мозгового кровоснабжения и кровообращения, которая проявляется в виде интенсивных головных болей, парестезий (нарушение чувствительности), эпилептических припадков, нарушения двигательной функции.

Артериальная аневризма представляет собой специфическое мешковидное, порой сферическое выпячивание стенки артериального сосуда. Аневризма сосудов головного мозга является следствием изменения в строении сосудистой стенки, которая в норме имеет 3 слоя: внутренний — интиму, мышечный слой и наружный — адвентицию. Дегенеративные изменения, недоразвитие или повреждение одного или нескольких слоев сосудистой стенки приводят к истончению и потере эластичности пораженного участка стенки сосуда. В результате в ослабленном месте под давлением тока крови происходит выпячивание сосудистой стенки. Так образуется аневризма сосудов головного мозга. Наиболее часто аневризма сосудов головного мозга локализуется в местах разветвления артерий, поскольку там оказываемое на стенку сосуда давление наиболее высоко.

По некоторым данным аневризма сосудов головного мозга имеется у 5% населения. Однако зачастую она протекает бессимптомно. Увеличение аневризматического расширения сопровождается истончением его стенок и может привести к разрыву аневризмы и геморрагическому инсульту. Аневризма сосудов головного мозга имеет шейку, тело и купол. Шейка аневризмы подобно стенке сосуда характеризуется трехслойным строением. Купол состоит только из интимы и является наиболее слабым местом, в котором аневризма сосудов головного мозга может разорваться. Наиболее часто разрыв наблюдается у пациентов в возрасте 30-50 лет. По данным статистики именно разорвавшаяся аневризма сосудов головного мозга обуславливает до 85% нетравматических субарахноидальных кровоизлияний (САК).

Причины аневризмы сосудов головного мозга

Врожденная аневризма сосудов головного мозга является следствием аномалий развития, приводящих к нарушению нормального анатомического строения их стенки. Она часто сочетается с другой врожденной патологией: коарктацией аорты, дисплазией соединительной ткани, артерио-венозной мальформацией (АВМ) и т. п.

Приобретенная аневризма сосудов головного мозга может развиться в результате изменений, происходящих в стенке сосуда после перенесенной черепно-мозговой травмы, на фоне гипертензии при атеросклерозе и гиалинозе сосудов. В отдельных случаях она бывает вызвана заносом в мозговые артерии инфекционных эмболов. Такая аневризма сосудов головного мозга в неврологии носит название микотической. Формированию аневризмы сосудов головного мозга способствуют такие гемодинамические факторы, как неравномерность кровотока и гипертензия.

На фото: Пациент клиники «ВРЕМЕНА ГОДА», во время занятий

Диагноз – последствия перенесенного спонтанного разрыва аневризмы. Внутримозговое кровоизлияние.

Классификация и распространенность аневризмы сосудов головного мозга

По локализации аневризма сосудов головного мозга классифицируется на аневризму передней мозговой артерии, средней мозговой артерии, внутренней сонной артерии и вертебро-базилярной системы. В 13% случаях наблюдаются множественные аневризмы, располагающиеся на нескольких артериях.

По форме аневризма сосудов головного мозга чаше бывает мешотчатая, реже веретенообразная, мешотчатая аневризма сосудов головного мозга может быть одно- или многокамерной.

Существует также классификация аневризмы сосудов головного мозга по величине, согласно которой выделяют милиарные аневризмы размером до 3 мм, малые — до 10 мм, средние — 11-15 мм, большие — 16-25 мм и гигантские — более 25 мм.

Врожденные аневризмы встречаются достаточно часто от 1 до 5%. К счастью 50–80% аневризм не подвержены разрыву. Частота субарахноидальных кровоизлияний (СК) вследствие разрыва аневризмы составляет примерно 1:10000, которые чаще наблюдаются у женщин, чем у мужчин (2:1) достигая максимума в возрасте 55–60 лет.

С разрывом внутричерепных аневризм связывают 5–15% инсультов. Смертность к 30 дню от момента возникновения геморрагического инсульта достигает 45%, а 30% выживших становятся инвалидами, требующими нейрореабилитации, в условиях специализированной клиники. Клиника «Времена года» в Ялте располагает современными технологиями, позволяющими восстанавливать утраченные функции, после кровоизлияний, вызванных разрывом аневризм.

Причины, способствующие появлению, росту и разрыву аневризм, изучены достаточно плохо; по–видимому, ключевую роль играют артериальная гипертония и спровоцированные курением изменения сосудистой стенки. Гистологически выявляется истончение tunica media (средней оболочки артерии). В комбинации с гемодинамическими изменениями структурные дефекты вызывают локальное аневризматическое расширение участка артерии, которое «выпячивается» в субарахноидальное пространство в области основания мозга.

Клинические проявления

По своим клиническим проявлениям аневризма сосудов головного мозга может иметь тумороидное или апоплексическое течение.

При тумороидном варианте аневризма сосудов головного мозга прогрессивно увеличивается и, достигая значительных размеров, начинает сдавливать расположенные рядом с ней анатомические образования головного мозга, что приводит к появлению соответствующих клинических симптомов. Опухолевидная аневризма сосудов головного мозга характеризуется клинической картиной внутричерепной опухоли. Ее симптомы зависят от места расположения.

Наиболее часто опухолеподобная аневризма сосудов головного мозга выявляется в области зрительного перекреста (хиазмы) и в кавернозном синусе.

Аневризмы внутренней сонной артерии подразделяются на следующие группы:

  • аневризмы в кавернозном синусе (инфраклиновидные — расположенные ниже клиновидных отростков турецкого седла),
  • аневризмы супраклиновидной части артерии,
  • аневризмы вблизи бифуркации сонной артерии.

Аневризмы в пределах кавернозного синуса: в зависимости от различной локализации выделяют три синдрома кавернозного синуса — задний, для которого характерно поражение всех ветвей тройничного нерва в сочетании с глазодвигательными нарушениями; средний — поражение I и II ветвей тройничного нерва и глазодвигательные расстройства; передний — боль и нарушение чувствительности в зоне иннервации I ветви тройничного нерва и паралич II, IV и VI нервов.

Большие и длительно существующие аневризмы сонной артерии в кавернозном синусе могут вызывать деструктивные изменения костей черепа, видимые на рентгенограмме.

При разрыве аневризм в кавернозном синусе не бывает кровоизлияния в полость черепа вследствие экстрадурального их расположения. Аневризмы супраклиновидной части внутренней сонной артерии располагаются вблизи отхождения задней соединительной артерии и характеризуется, помимо типичных для всех симптомов субарахноидального кровоизлияния, избирательным поражением глазодвигательного нерва в сочетании с локальной болью в лобно-глазничной области.

Аневризмы бифуркации сонной артерии нередко вызывают нарушения зрения из-за их расположения в наружном углу хиазмы.

Аневризмы передней мозговой артерии характеризуются нарушениями психики, парезами ног, гемипарезами с экстрапирамидными изменениями тонуса в руке, что объясняется спазмом передних мозговых артерий и их ветвей.

Аневризмы средней мозговой артерии при разрыве обусловливают развитие пареза противоположных конечностей, речевых нарушений, реже расстройств чувствительности.

Аневризмы вертебробазилярной системы обычно протекают с симптомами поражения образований задней черепной ямки (дизартрия, дисфагия, нистагм, атаксия, парез VII и V нервов, альтернирующие синдромы).

Множественные аневризмы составляют около 15% всех аневризм. Особенности клинического течения определяются локализацией той аневризмы, из которой произошло кровоизлияние.

Артериовенозные аневризмы (артериовенозные ангиомы, сосудистые мальформации, или пороки развития) также могут быть причиной внутричерепных кровоизлияний. Это сосудистые клубки различного размера, образованные беспорядочным переплетением извитых и расширенных вен и артерий. Размер их колеблется от нескольких мм до гигантских образований, занимающих большую часть полушария мозга. Чаще всего они локализуются в лобно-теменных отделах. Артериовенозные аневризмы являются врожденной аномалией мозговых сосудов. Характерная особенность строения этих аневризм — отсутствие в них капилляров, что ведет к прямому шунтированию артериальной и венозной крови. Основные клинические симптомы артериовенозных аневризм — внутримозговые кровоизлияния и эпилептиформные припадки.

Разрыв аневризмы

Первым симптомом разрыва аневризмы является внезапная очень интенсивная головная боль. Вначале она может носить локальный характер, соответствующий месту расположения аневризмы, затем становится диффузной. Головная боль сопровождается тошнотой и многократно повторяющейся рвотой. Возникают менингеальные симптомы: гиперестезия, ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского и Кернига. Затем происходит потеря сознания, которая может длиться различный период времени. Могут наблюдаться эпилептиформные приступы и психические расстройства от небольшой спутанности сознания до психозов.

Субарахноидальное кровоизлияние, возникающее при разрыве аневризмы сосудов головного мозга, сопровождается длительным спазмом расположенных вблизи аневризмы артерий. Примерно в 65% случаев этот сосудистый спазм приводит к поражению вещества головного мозга и развитию ишемического инсульта.

Помимо субарахноидального кровоизлияния разорвавшаяся аневризма сосудов головного мозга может вызвать кровоизлияние в вещество или желудочки головного мозга. Внутримозговое кровоизлияние наблюдается в 22% случаев разрыва аневризмы.

Кроме общемозговой симптоматики она проявляется нарастающей очаговой симптоматикой, зависящей от локализации гематомы. В 14% случаев разорвавшаяся аневризма сосудов головного мозга становиться причиной кровоизлияния в желудочки.


На фото: Пациент во время занятий. Диагноз спонтанный разрыв аневризмы. Массивное внутримозговое кровоизлияние

Клиническое течение аневризм и риск разрыва

Наиболее часто ВА манифестируют при разрывах, чтопроявляется симптомами СК. В настоящее время благодаря большей доступности высокочувствительных неинвазивных методов визуализации аневризмы можно диагностировать и до разрыва. Неразорвавшаяся аневризма может протекать бессимптомно, и обнаруживают ее при случайном обследовании, или же она вызывает развитие клинической симптоматики, обусловленной наличием объемного образования в полости черепа (паралич черепных нервов или признаки сдавления ствола мозга). Одним из характерных симптомов является внезапный паралич III пары черепных нервов, возникающий на фоне увеличения размеров аневризмы задней соединительной артерии.

СК вследствие разрыва аневризм зачастую рецидивируют. В 2–4% случаев повторное кровоизлияние происходит в первые 24 часа, а в 15–20% – в первые две недели. При наличии неврологической симптоматики (паралич черепных нервов, нарушение деятельности ствола мозга) риск разрыва аневризмы особенно велик (до 6% в год), поэтому таких пациентов необходимо регулярно обследовать и лечить. Риск разрыва случайно обнаруженной ВА, из которой не было кровотечения, существенно ниже, поэтому они не требуют непрерывного наблюдения.

Раньше считалось, что для любой внутричерепной аневризмы характерен высокий риск разрыва 1–2% в год. До появления микроспиралей для предотвращения разрыва ВА в большинстве случаев предпочитали клипировать хирургическим путем.

Но после опубликования результатов ретроспективного исследования, проведенного на базе 53 медицинских учреждений и включившего анализ историй болезни 2621 пациента, традиционные представления о риске разрыва ВА изменились. Выяснилось, что в когорте больных с неразорвавшимися аневризмами, отобранными для консервативного лечения, частота разрывов небольших аневризм не превышала 0,05% в год. Среди пациентов с анамнестическими кровотечениями из аневризмы риск кровоизлияния оказался в 10 раз выше по сравнению с испытуемыми без кровотечений в анамнезе. Риск разрыва крупных аневризм (более 10 мм в диаметре), аневризм сосудов основания мозга и аневризм задней соединительной артерии еще больше.

Аналогичные данные были получены при проведении исследования (Международное исследование по неразорвавшимся ВА), в котором было задействовано 1692 пациента, отобранных для консервативной терапии. Однако стратификация носила несколько иной характер: за пятилетний срок наблюдений разрывов небольших аневризм – а больных с такими аневризмами оказалось 62% – вообще не было. Дальнейшие испытания выявили больший риск разрыва ВА.

Клиническая картина, диагностика и тактика лечения субарахноидальных кровоизлияний (СК)

В большинстве случаев при СК возникают внезапные необычайно интенсивные головные боли, описываемые пациентом, как «сильнейшая головная боль в моей жизни». Однако еще до начала лечения около 10% больных погибают, многие впадают в кому, у других развивается тяжелая неврологическая симптоматика. Неврологический статус оценивается по специальным критериям, которые позволяют достаточно точно спрогнозировать исход, например, по классификации Ханта и Хесса.

При подозрении на СК диагностическим методом выбора остается компьютерная томография (КТ) без введения контрастного вещества. При проведении КТ без контрастного усиления объем кровопотери оценивается по 4–балльной шкале Фишера. В 5% случаев, когда КТ не выявляет патологических изменений, выполняется люмбальная пункция, даже несмотря на симптомы СК. Наличие примеси крови в спинномозговой жидкости, которая не осаждается при отстаивании, может свидетельствовать о СК. Ксантохромия (желтоватое окрашивание спинномозговой жидкости), обусловленная разрушением гемоглобина и появлением билирубина, даже более патогномонична, чем наличие крови. Если СК произошло более чем за 12 часов до проведения люмбальной пункции, то будет наблюдаться ксантохромия спинномозговой жидкости, в то время как при свежем кровотечении (например, в случае повреждения сосуда иглой для люмбальной пункции) ксантохромия отсутствует.

После окончательной постановки диагноза СК необходимо определить, стал ли его причиной именно разрыв аневризмы. Для этого выбирают наиболее подходящий для данного конкретного случая метод визуализации. Методы и режимы визуализации для выявления ВА, оценки их размеров и морфологических особенностей используют КТ ангиографию (КТА) с внутривенным введением контраста, магнитно–резонансную ангиографию (МРА), ангиографию с прямой катетеризацией артерии (катетеризационная ангиография), которая до сих пор считается точкой отсчета. В ряде исследований проводилось сравнительное изучение диагностических возможностей КТА, МРА, КТА + МРА и катетеризационной ангиографии и/или интраоперационной визуализации ВА.

Клинические аспекты визуализации

Катетеризационная ангиография высокого разрешения обладает большой точностью, а потому является методом выбора для диагностики СК, хотя раньше таким методом считалась КТА. Для диагностики неразорвавшихся аневризм на первом этапе рекомендуется использовать малоинвазивные КТА и МРА. При наличии СК в 10–20% случаев с помощью ангиографии аневризму обнаружить не удается. Если ангиография дала отрицательные результаты, то через 1–6 недель исследование повторяют. Этиология СК при отсутствии верифицированной аневризмы неизвестна. Одним из гипотетических механизмов может быть разрыв мелкой артерии или вены, вызванный резким подъемом давления. Для исключения тромбоза аневризмы, кровотечения из опухоли, артерио–венозных мальформаций спинного мозга и дуральных артерио–венозных фистул при первом посещении врача проводится МРТ головного и шейного отдела спинного мозга с контрастным усилением, хотя в этих случаях ее диагностическая ценность невелика.

Непосредственные исходы субарахноидальных кровоизлияний

У 15–20% пациентов на фоне СК развивается гидроцефалия. Тактика лечения при симптоматической гидроцефалии – вентрикулостомия с шунтированием спинномозговой жидкости. Церебральный ангиоспазм – основная причина смертности и инвалидизации пациентов с СК – представляет собой сужение просвета внутричерепных кровеносных сосудов, которое происходит в сроки от 3 до 12 дней с момента кровоизлияния. Причина такого ангиоспазма неизвестна; даже при проведении активной терапии он может спровоцировать инсульт и летальный исход. Диагностировать ангиоспазм помогает неинвазивная транскраниальная допплерография.

Консервативная терапия

Основу медикаментозного лечения составляет нимодипин в таблетках (60 мг каждые 4 часа в течение 21 дня); применение этого препарата улучшает исходы СК. При повышении кровотока в сосудах головного мозга по данным транскраниальной допплерографии или в случае нарастания неврологического дефицита с появлением новой симптоматики начинают так называемую «три–Г терапию» (гипертония, гиперволемия, гемодилюция). Ее задачи – обеспечить поддержание гематокрита на уровне 30% и центрального венозного давления на уровне 8–12 мм рт.ст., а также создать искусственную гипертонию с целью предотвратить или купировать неврологическую симптоматику. Выраженность неврологического дефицита зачастую зависит от того, бассейн какой артерии пострадал в результате ангиоспазма, и варьирует от незначительного снижения уровня активности до развития гемипарезов. С учетом возможных осложнений три–Г терапии (в частности, нарушения сердечной деятельности) для подтверждения результатов транскраниальной допплерографии может потребоваться катетеризационная ангиография. Если вновь возникшая неврологическая симптоматика сохраняется достаточно длительно, а ответа на лечение нет, для верификации ангиоспазма срочно проводят катетеризационную ангиографию, после чего выполняют ангиопластику спазмированных сосудов или внутриартериальное введение гладкомышечных спазмолитиков, таких как папаверин. В подавляющем большинстве случаев (90–98%) баллонная ангиопластика и введение спазмолитиков способствуют расширению просвета артерии, визуализируемому ангиографически. Однако результаты радиографии не всегда коррелируют с улучшением клинической картины. По некоторым данным, неврологический статус улучшается у 61–70% больных, в то время как другие данные свидетельствуют об отсутствии преимуществ такой тактики лечения по сравнению с три–Г терапией.

Тактика ведения

Существует три подхода к тактике ведения больных с внутричерепными аневризмами: динамическое наблюдение, трепанация черепа с наложением клипсы (клипирование) и эндовазальная окклюзия аневризмы микроспиралями (эмболизация). При разрыве аневризмы (I–IV степень по классификации Ханта и Хесса) оперативное лечение проводят как можно раньше, желательно в первые 72 часа. Единого мнения о том, как вести наиболее тяжелых пациентов (V степень по классификации Ханта и Хесса), нет. Поскольку клинический опыт свидетельствует о высокой частоте неблагоприятных исходов, несмотря на лечение, таких пациентов предлагают вести консервативно до наступления клинического улучшения. Однако результаты недавних исследований говорят в пользу активной тактики ведения большинства больных и выполнения, например, дренирования желудочков или окклюзии аневризмы путем клипирования или эмболизации. В таких ситуациях, когда ткань головного мозга уже значительно пострадала, более физиологичным считается использование микроспиралей, а не клипс.

Бессимптомные аневризмы, аневризмы, обнаруженные при случайном обследовании, наблюдают в динамике или оперируют выборочно в зависимости от желания пациента, а также размера и состояния аневризмы. Динамическое наблюдение подразумевает периодические осмотры лечащего врача и проведение обследования с использованием одного из методов визуализации. Трепанация черепа и клипирование аневризмы проводится под общей анестезией в условиях нейрохирургической операционной. Постоянную клипсу, изготовленную из немагнитного материала, накладывают поперек шейки аневризмы, выключая ее, таким образом, из циркуляции. Эндоваскулярную эмболизацию осуществляет интервенционный нейрорадиолог, нейрохирург или невролог, получивший специальную подготовку по интервенционной радиологии. Операцию обычно выполняют под наркозом, хотя в некоторых медицинских учреждениях предпочитают вводить только седативные препараты, что позволяет контролировать неврологический статус пациента в ходе процедуры. Еще одна возможность отследить изменения в неврологическом статусе при проведении эмболизации – нейрофизиологический мониторинг. Под контролем ангиографии к зоне локализации аневризмы подводят микрокатетер, через который в полость аневризмы вводят микроспирали различных размеров и формы, ограничивая или прекращая поступление в нее крови.

Сравнение клипирования и эмболизация

Осложнения клипирования

Согласно результатам крупного одноцентрового исследования и данным мета–анализа, показатели заболеваемости и смертности, ассоциированных с клипированием неразорвавшихся аневризм, составляют 4,0–10,9 и 1,0–3,0, соответственно. Хотя успешно выполненное клипирование практически исключает вероятность разрыва аневризмы, всегда остается незначительный риск возникновения технических трудностей, неполного закрытия просвета шейки аневризмы (5,2%), ее рецидива (1,5%) и кровотечения (0,26%), о чем свидетельствуют длительные наблюдения. В ходе международного исследования по неразорвавшимся ВА оценивался риск осложнений, связанных с хирургическим клипированием неразорвавшихся аневризм. Он составил 15,7%, что превышает результаты более ранних исследований. Однако согласно данным другого одноцентрового исследования, значения этого показателя составили 3–7%. Как бы то ни было, результаты международного исследования по неразорвавшимся внутричерепным аневризмам в значительной степени изменили подходы к тактике ведения неразорвавшихся аневризм. Большинство пациентов с аневризмами теперь наблюдают в динамике. Рекомендации по тактике ведения неразорвавшихся внутричерепных аневризм сформулированы экспертами Комитета по инсультам Американской кардиологической ассоциации.

Осложнения эмболизации

Введение в полость аневризмы микроспиралей ассоциировано с развитием аллергических реакций на контрастный материал, появлением гематомы в паху и псевдоаневризм, инфицированием, то есть тех же самых осложнений, которые характерны для катетеризационной ангиографии, однако их риск минимален. Наиболее велика вероятность прободения стенки артерии (0,7%), окклюзии несущей артерии (2%) и тромбоэмболии (2,4%).

Одно из самых опасных осложнений – интраоперационный разрыв аневризмы в процессе подведения к ней катетера или установки микроспирали. Частота встречаемости этого осложнения составляет от 1,4 до 2,7%, а смертность достигает 30–40%. По данным другого исследовательского центра, риск интраоперационного разрыва аневризмы ниже (1%), при этом заболеваемость составляет 17%, а смертность – 0%. По–видимому, это объясняется все более широким внедрением технологии эмболизации в клиническую практику. В среднем же значения показателей интраоперационной заболеваемости и смертности в ходе проведения эмболизации находятся в пределах 3,7–5,3% и 1,1–1,5% соответственно. В 5–14,5% случаев осуществить эмболизацию не удается из–за чрезмерной извитости сосудов, что затрудняет доступ к аневризме, или из–за формы самой аневризмы.

Внедрение современных технологических новинок, в том числе микроспиралей, которые можно вводить в атипичные по морфологии аневризмы, баллонов и внутричерепных стентов, заметно снизило количество случаев, когда проведение эмболизации по стандартной методике невозможно. Следует отметить, что частичная окклюзия чаще происходит после эмболизации, чем хирургического клипирования. Согласно результатам трехцентрового исследования, к которому было привлечено 2868 пациентов с прооперированными, путем эмболизации, внутричерепными аневризмами, успешная окклюзия по данным ангиографии (закрытие аневризмы на 90–95% или визуализация только ее шейки) наблюдается в 85–90,4% случаев.

Окклюзия более крупных аневризм или аневризм с широкими шейками происходит менее успешно. Аневризмы, прооперированные с использованием микроспиралей, могут рецидировать, и в случае рецидива возникает опасность кровотечения. Со временем микроспираль сдавливается током крови внутри аневризмы. Этот процесс получил название компресии. В результате аневримзма вновь начинает заполняться кровью, т.е. происходит ее реканализация. Реканализация встречается в 20,9–33,6% случаев. Неизвестно, значима ли реканализация клинически; также непонятно, предотвращает ли реканализацию частичная эмболизация. Чтобы подтвердить факт реканализации аневризмы, проводят контрольную ангиографию, поскольку в этих ситуациях может быть показана повторная эмболизация, являющаяся достаточно безопасной процедурой. Таким образом, риск кровотечения из аневризмы, прооперированной с использованием микроспиралей, выше, чем из клипированной аневризмы, но все же остается очень низким.

Одним из перспективных решений проблемы реканализации аневризмы после эмболизации является применение биологически активных микроспиралей, импрегнированных соединениями, взаимодействующими с эндотелием сосудов и формирующими коллагеновую массу, которая закрывает вход в аневризму

Выбор оптимальной тактики лечения аневризм

Четких рекомендаций по выбору оптимальной тактики лечения разорвавшихся и неразорвавшихся ВА нет. Согласно сведениям научной литературы, необходимо принимать во внимание показания как к клипированию, так и к эмболизации. В некоторых случаях равнозначны оба метода, и тогда решение принимают с учетом, например, пожеланий пациента или опыта и квалификации хирурга.

Выбор тактики ведения конкретного пациента с ВА – динамическое наблюдение, хирургическое вмешательство на открытом черепе или эндоскопическая процедура – также активно дискутируется. Разорвавшуюся аневризму оперируют по экстренным показаниям, чтобы не допустить смертельно опасного рецидива кровотечения; в этом случае более целесообразна эмболизация, как менее инвазивный метод. Проводить хирургическое вмешательство по поводу ВА, выявленной при случайном обследовании, необязательно.

Источник: www.insult-klinika.com.ua

Геморрагический инсульт ввиду разрыва аневризмы

Аневризма мозговых артерий и геморрагический инсульт – два состояния, у которых есть много общего. Эти термины иногда даже употребляют как синонимы. Однако, между ними есть различия, и довольно существенные.

Поговорим об аневризме и о том, как она связана с инсультом.

Что такое аневризма мозговой артерии?

Представьте себе «грыжу» на футбольном мячике, когда наружная обшивка порвалась, и через нее выпячивается часть резиновой камеры. Выглядит это так:

Примерно то же самое происходит со стенкой артерии при аневризме. На ней образуется истонченный участок, он выбухает в виде «грыжи». Камера мячика растягивается из-за высокого давления воздуха внутри, стенка сосуда – из-за высокого давления крови.

Аневризмы встречаются не только в мозговых, но и в других сосудах. Бывает аневризма грудной и брюшной части аорты, аневризма сердца. Все они очень опасны.

Частые локализации аневризм в головном мозге

Какие бывают разновидности аневризм?

В зависимости от формы «грыжи» на стенке кровеносного сосуда, выделяют три разновидности аневризм:

  • Саккулярная, или мешотчатая аневризма имеет практически шарообразную форму. Она выглядит как мешочек, «приросший» к стенке сосуда, или как свисающая ягода (рис. 1, а). Это наиболее распространенная разновидность мозговых аневризм. Чаще всего она встречается на артериях основания головного мозга, как правило, у взрослых людей.
  • Боковая, или ладьевидная аневризма представляет собой выпячивание на стенке сосуда полукруглой формы (рис. 1, б).
  • Веретенообразная аневризма формируется за счет ослабления и растяжения стенки артерии по всему диаметру (рис. 1, в).

Рис. 1: виды аневризм. Объяснение в тексте.

Отдельно выделяют расслаивающую аневризму (расслоение) аорты, когда кровь скапливается между слоями стенки сосуда.

В зависимости от размеров, аневризмы мозговых сосудов делят на мелкие (до 11 мм), крупные (11–25 мм) и гигантские (более 25 мм).

Почему возникает аневризма мозговых сосудов, и кто находится в группе повышенного риска?

Точные причины развития внутричерепных аневризм до конца не известны. Уместнее говорить о факторах риска – состояниях, которые повышают риск ослабления и растяжения участка стенки артерии.

Все факторы риска можно поделить на врожденные и приобретенные.

Врожденные факторы риска

Зачастую ребенок изначально рождается с аномалией в стенке артерии. Возникновению аневризм мозговых сосудов способствуют следующие врожденные факторы:

  • Поликистозная болезнь почек – наследственное заболевание, при котором в обеих почках формируются кисты. Постепенно почки увеличиваются. У многих пациентов поликистозная болезнь протекает бессимптомно, у некоторых сопровождается некоторыми клиническими проявлениями, в частности, повышением артериального давления, в том числе в сосудах головного мозга. Это и способствует формированию аневризм.
  • Наследственные нарушения со стороны соединительной ткани. Один из примеров – синдром Элерса-Данлоса. Соединительная ткань присутствует в стенке артерий и в норме придает им прочность. При нарушении ее свойств ослабляется и сосудистая стенка.
  • Артериовенозные мальформации головного мозга представляют собой «неправильные» клубки кровеносных сосудов, в которых артерии напрямую соединены с венами, без капилляров.
  • Коарктация (сужение) аорты после отхождения от нее артерий, кровоснабжающих руки и голову. В итоге в нижнюю часть аорты и в сосуды, питающие многие органы, крови поступает мало, а в сосудах головы и рук повышается кровяное давление.
  • Семейная история. Если у ваших ближайших родственников (родители, дети, брат, сестра) была диагностирована аневризма аорты, ваши риски также повышены.

Приобретенные факторы риска

Возникновение аневризмы сосудов головного мозга могут провоцировать травмы головы, инфекции, онкологические заболевания, употребление наркотиков (в частности, кокаина), атеросклероз, курение, злоупотребление алкоголем. В ходе некоторых научных исследований были получены данные, согласно которым риски повышаются при использовании оральных контрацептивов. Аневризмы мозговых артерий чаще возникают у людей старшего возраста по сравнению с молодыми. У женщин патология встречается чаще, чем у мужчин.

Люди, у которых есть те или иные факторы риска, подвержены развитию аневризмы в большей степени, но в целом это может случиться с любым человеком, с ребенком или взрослым. Наличие факторов риска не дает стопроцентной гарантии того, что на стенке сосуда обязательно возникнет опасная «грыжа», но и отсутствие факторов риска не гарантирует того, что она не возникнет. Любая мозговая аневризма может в любой момент разорваться. По данным американских экспертов, ежегодно диагностируется 10 разрывов аневризм на 100 000 населения.

Симптомы аневризмы

Церебральная аневризма – это бомба замедленного действия, которую человек носит в своем теле, зачастую даже не подозревая об этом.

Аневризма мозговых сосудов опасна тем, что не дает о себе знать, пока не вырастет слишком сильно или не разорвется. Диагностировать ее можно разве что случайно, когда человека обследуют по поводу другой патологии.

Большая аневризма, которая быстро растет, сдавливает ткань головного мозга и нервы. Из-за этого могут возникать некоторые симптомы:

  • Боль в области глаза.
  • Онемение, парез или паралич мышц на одной стороне лица.
  • Нарушения зрения.
  • Двоение в глазах.
  • Расширенный зрачок.

Самое опасное состояние – это разрыв аневризмы. Как раз оно и роднит аневризму с геморрагическим инсультом.

Геморрагический инсульт ввиду разрыва аневризмы

По сути, когда происходит разрыв аневризмы, возникает субарахноидальное кровоизлияние – а это одна из разновидностей геморрагического инсульта. Появляются очень похожие симптомы, сравните сами:

· Внезапная, сильная головная боль.

· Онемение, слабость (парез) или паралич в правой или левой половине тела.

· Головокружение, нарушение удержания равновесия.

· Нарушение речи, глотания.

· Напряжение мышц шеи.

· Нарушение зрения, двоение в глазах.

· Повышенная чувствительность к свету, светобоязнь.

В обоих случаях может присутствовать не весь набор симптомом. В обоих случаях жизнь больного находится в опасности, ему нужна немедленная медицинская помощь. Если человек, который находится рядом с вами, жалуется на внезапную сильную головную боль (по ощущениям ее часто сравнивают с ударом молотком по голове) или теряет сознание, нужно сразу вызывать «скорую помощь».

Методы диагностики

Как мы уже разобрались, мозговая аневризма, если она только не разорвалась и не выросла до гигантских размеров, «молчит» и не вызывает никаких симптомов. Заподозрить ее наличие очень сложно, а выявить можно разве что случайно. Чаще всего обследование назначают для того, чтобы диагностировать церебральную аневризму постфактум, уже после того как произошло субарахноидальное кровоизлияние.

Ангиография – разновидность рентгенографии с контрастным усилением сосудов. Суть процедуры состоит в том, что под местной анестезией врач делает надрез на коже в определенном месте и вводит через него в сосуды тонкую трубку – катетер. Когда кончик катетера оказывается в пораженном сосуде, через него вводят рентгеноконтрастный раствор. Затем выполняют рентгеновские снимки. Контраст «прокрашивает» сосуды и делает хорошо заметными патологически суженные или расширенные участки.

Источник: http://jnnp.bmj.com/content/71/6/805

Компьютерная томография помогает обнаружить причину разрыва сосуда, аневризмы. Зачастую, если у пациента произошло субарахноидальное кровоизлияние, в первую очередь назначают КТ. Это относительно быстрый, доступный (аппараты есть во многих современных клиниках), неинвазивный, но эффективный метод диагностики.

КТ-ангиография – исследование, во время которого, по аналогии с обычной ангиографией, в сосуды головного мозга вводят контрастный раствор.

Магнитно-резонансная томография – более сложный и менее доступный по сравнению с КТ метод диагностики, но он позволяет получить более четкую картину, лучше визуализировать сосуды. В отличие от КТ, во время МРТ не используется рентгеновское излучение, вместо него применяется сильное магнитное поле. Это более безопасный метод диагностики, во время него нет лучевой нагрузки на организм.

Спинальная пункция с последующим анализом спинномозговой жидкости проводится при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние. Во время процедуры пациент лежит на боку. Под местной анестезией врач вводит между соседними позвонками в поясничном отделе иглу и получает небольшое количество спинномозговой жидкости. Ее отправляют на анализ в лабораторию.

Каждый случай с внутричерепной аневризмой уникален. Если ее удалось обнаружить до того, как она разорвалась, врач, определяясь с тактикой лечения, должен учитывать многие факторы:

  • Тип, размер и расположение аневризмы.
  • Предполагаемый риск разрыва.
  • Возраст, общее состояние здоровья и семейный анамнез пациента.
  • Риски лечения.

Не все аневризмы нужно сразу же агрессивно лечить. За некоторыми можно просто наблюдать. Главное – своевременно принять меры, если аневризма начнет быстро расти или вызывать симптомы.

Для того чтобы определить показания к хирургическому лечению после разрыва аневризмы и прогноз, используют специальную шкалу Hunt и Hess, разработанную в 1968 году:

Источник: brainstroke.ru